嚴 勇 吳小軍 陳菊祥 錢 俊 張 磊 梅其勇 盧亦成

（上海長征醫(yī)院神經(jīng)外科，上海200003）

神經(jīng)外科醫(yī)師顯微外科訓練體會※

嚴 勇 吳小軍 陳菊祥 錢 俊 張 磊 梅其勇 盧亦成

（上海長征醫(yī)院神經(jīng)外科，上海200003）

神經(jīng)外科；醫(yī)師；顯微外科；教育

自1968年起，以瑞士學者Yasargil為代表的大師們開始將顯微鏡引入神經(jīng)外科手術(shù)中來，50年間顯微神經(jīng)外科取得了長足的發(fā)展，開辟了神經(jīng)外科的顯微外科時代。手術(shù)顯微鏡大大改善了手術(shù)野的照明和視覺效果，讓醫(yī)生的手術(shù)操作變得更為精細、準確，也使許多以往不能進行的手術(shù)變?yōu)榭赡躘1]。由于顯微神經(jīng)外科手術(shù)與裸眼手術(shù)有很大差別，進入臨床手術(shù)前，青年神經(jīng)外科醫(yī)生需要在實驗室中進行系統(tǒng)的顯微外科操作訓練，為將來順利過渡到患者身上進行顯微外科手術(shù)打下堅實基礎(chǔ)，保證了手術(shù)的安全，減少了醫(yī)源性損害[2]。最近幾年，在醫(yī)院和科室大力幫助下，我們科室青年醫(yī)生已經(jīng)在實驗室中進行了多批次、系統(tǒng)性的顯微外科訓練，現(xiàn)將心得體會同大家分享。

1 實驗室建設

目前國內(nèi)顯微神經(jīng)外科培訓中心數(shù)量仍顯不足，我們的體會是建立一個基本的顯微外科訓練中心所需的條件并不高，符合條件的顯微外科實驗室僅需要具備以下幾個條件：①顯微鏡，可用低端雙目帶冷光源的手術(shù)顯微鏡或者從臨床淘汰的舊顯微鏡來做訓練用鏡。②實驗動物（大鼠）和相應的飼養(yǎng)條件（籠舍、飼料等）。③手術(shù)照明燈（可用臺燈代替）。④麻醉藥物：戊巴比妥鈉，對動物循環(huán)和呼吸系統(tǒng)抑制較弱，藥品價格也很便宜，用時配成1～3%生理鹽水溶液。對于大鼠的麻醉我們常規(guī)采用腹腔注射，操作簡單易行，注射后大鼠很快就進入麻醉期，使用劑量通常為40～45mg/kg體重。腹腔注射一次給藥的有效時間符合實際要求。有時可以結(jié)合局部麻醉，用1～2%利多卡因行局部皮下注射，達到加強局部麻醉效果的作用，可以減少全身麻醉的藥物用量，避免動物因麻醉過深死亡。⑤顯微器械血管吻合包：包括顯微鑷、顯微針持、顯微剪、臨時血管夾等。⑥實驗房間：面積以能放下顯微鏡和操作臺即可，具有正常通風和光照條件。⑦其他：動物固定板、各型號的無損傷縫線（8-0，9-0、10-0、12-0等）、常規(guī)縫合包、無菌手套、消毒棉簽和消毒液、紗布及細硅膠管等[3]。

2 培訓步驟

進行訓練之前，一定要先系統(tǒng)學習顯微外科相關(guān)知識，包括學習顯微神經(jīng)外科教材和觀看血管吻合手術(shù)錄像，并請教授或高年資主治醫(yī)師解讀錄像，這樣在具體操作前能對實驗步驟、手法、技巧有較好了解。完成上述學習內(nèi)容大概需要1周左右時間，之后就可以進入顯微外科實驗室訓練。訓練第一步從縫合紗布開始，通過縫和紗布訓練基本的持針、穿針、走線、接線、打結(jié)和剪線技巧，鍛煉手眼協(xié)調(diào)性和手的穩(wěn)定性。第二步縫合手套或者橡皮片：在鏡下練習將乳膠手套切口或者乳膠橡皮片縫合，該階段訓練如何在有彈性的材料上進針、出針、打結(jié)和剪線。第三步縫植物葉片或者花瓣：植物葉片質(zhì)地較脆，該訓練主要練習如何沿縫合針的弧度進針、出針，如何在較脆的材料上打結(jié)，同時也訓練了手指對縫合力度、角度的把握。第四步吻合硅膠管，我們選擇管徑2mm到4mm的軟質(zhì)硅膠管作為訓練對象，練習兩針法或者三針法吻合管狀材料。最后一步才是縫大鼠血管，通過縫合大鼠的動靜脈來模擬人體血管的吻合，成功通暢吻合活體血管是顯微外科訓練的最終目標。

3 訓練內(nèi)容

用大鼠進行實驗時，常用的目標血管包括股動-靜脈，腹主動-靜脈，尾動-靜脈、肱動-靜脈等。我們常用股動脈和尾動脈。大鼠尾部血管較細，縫合難度較高，但可以從遠心端到近心端進行反復練習縫合，這樣一條尾部血管可以練習多次縫合，節(jié)省實驗動物，也可以由此觀察吻合是否有效，因為如果吻合效果不佳，遠端尾部將會壞死。具體操作如下：待大鼠麻醉滿意后，取仰臥位，橡皮筋固定四肢和頭部，頭部可以固定于大鼠上頜切牙。常規(guī)消毒鋪洞巾，沿腹側(cè)正中切開尾部皮膚，必要時局部注射1～2%利多卡因有利于加強麻醉效果，并撐開皮下組織減少出血。切開皮膚前不要過深以防損傷血管。尾動-靜脈通常位于大鼠尾巴的腹側(cè)中線，血管外包裹一層較韌的鞘膜，在顯微鏡下，可用1ml空針的針頭將此鞘膜輕輕挑開，顯微剪剪開鞘膜約2～3cm。然后鈍性結(jié)合銳性分離血管周圍結(jié)締組織，將血管逐漸完全游離。之后在游離血管的下方墊一乳膠片，以增加視野對比，便于操作。將動脈的兩端用臨時血管夾夾閉后剪斷。用1%利多卡因沖洗血管腔以擴張血管，將血管斷端的外膜提起牽拉后剪除。吻合方式包括端端吻合和端側(cè)吻合。端端吻合時，先在血管斷端兩側(cè)縫兩針固定，留長線以便牽拉；一面通常縫合3～5針（根據(jù)血管直徑）；然后翻轉(zhuǎn)縫合對面；一條血管共縫合8～12針。端側(cè)吻合時，需要分離兩條血管；尾部動脈兩側(cè)通常有靜脈伴行，可以行動脈、靜脈端側(cè)吻合。將一條血管部分側(cè)壁剪除形成缺口，利多卡因或生理鹽水沖洗擴張管徑，剪除血管外膜，將另一條血管的游離端與之吻合；同樣在兩側(cè)先縫合兩針留線，縫合一面，然后翻轉(zhuǎn)、縫合對面；針距注意勻稱，避免過疏或過密；進針出針需看清以免縫及對側(cè)血管壁?？p合結(jié)束后，首先放開遠端血管夾，然后放開近端；注意吻合處有無出血，緩慢的滲血可用濕棉片或者止血紗輕輕壓迫數(shù)分鐘，出血多可停止；出血較快時多因為該處針距過寬，常需加縫。其次檢查血管的通暢性：將血管近心端夾閉，將血液從血管中擠出，再將近心端開放，觀察血液能否順暢通過吻合處、血管遠心端能否快速膨起，以判斷血管通暢與否。熟練后尾動脈血管（直徑1.0～1.5mm）吻合時間在20min內(nèi)，且該處血管直徑略大于我們顳淺動脈-大腦中動脈吻合血管，在實驗室能熟練吻合尾動脈后，在術(shù)中做顳淺-大腦中動脈吻合非常輕松[3-4]。

4 操作技巧

顯微外科訓練是一個非常有趣的學習過程，同時完成整個訓練也需要細心和耐心。訓練應循序漸進，先從基本功練起，勿著急縫合動物血管。需要持之以恒，反復練習，吻合成功血管數(shù)量最好達80～100條。我們的經(jīng)驗是每天訓練時間不能少于2h，整個訓練持續(xù)2月，堅持完成整個訓練基本能達到100條左右尾動脈吻合數(shù)量，這樣訓練出的血管吻合水平完全可以達到臨床要求。實驗時不要違反動物倫理學，善待動物，平時保持籠舍清潔、定時投喂食水，處死動物時最好在麻醉狀態(tài)下，減少動物痛苦。練習時最好2～3人分組，由教授或高年資主治醫(yī)師指導，發(fā)揮團隊精神，群策群力，既可以練習鏡下主刀和一助的配合，又可以相互學習、相互鼓勵。

以上是我們在進行顯微外科訓練中的一些體會，完成過該項訓練的青年神經(jīng)外科醫(yī)生都感覺進行這樣的學習非常重要，因為這樣不僅可以掌握腦血管顱內(nèi)外搭橋術(shù)的基本技能，對于那些將來有志從事顱腦腫瘤的青年醫(yī)生而言，這樣的訓練同樣可以大大提高他們的顯微神經(jīng)外科操作水平。我們認為，隨著神經(jīng)外科?？茰嗜胫贫鹊慕⒁约吧窠?jīng)外科?？漆t(yī)生準入資格的提高，在大的三級甲等醫(yī)院和神經(jīng)外科?？浦行?，甚至是更低級別醫(yī)院的神經(jīng)外科，建立專門的顯微神經(jīng)外科訓練實驗室將會成為一種趨勢和要求，會有更多的青年神經(jīng)外科醫(yī)生受益于這樣的訓練，最終造福于更多的患者[5]。

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術(shù)出版社,2005:1116-1120.

[2] 陳德強,殷惠芬.開放顯微外科實驗室教學培養(yǎng)大學生的創(chuàng)造性思維[J].中醫(yī)教育,2004,(23):5-6.

[3] 石祥恩.顯微神經(jīng)外科技術(shù)訓練教程[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社, 2006.

[4] 寶全,胡祥.血管解剖在精準外科中的應用[J].中華普外科手術(shù)學雜志, 2011,(5):61-63.

[5] 王晨,王志江.我國神經(jīng)外科專科醫(yī)師培養(yǎng)的實踐與思考[J].醫(yī)院院長論壇,2009(1):26-28.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.15.054

1672-2779（2012）-15-0084-02

蘇玲

2012-06-01）

本課題受到長征醫(yī)院2010年教學改革課題《MRI、DTI結(jié)合神經(jīng)導航技術(shù)在神經(jīng)外科臨床解剖CBL教學中的應用》的資助