梁俊芳 宋曉靜 馬艷艷

（河南省安陽地區(qū)醫(yī)院普外一科，安陽455000）

整體護理在原發(fā)性甲亢病人圍手術期中的應用

梁俊芳 宋曉靜 馬艷艷

（河南省安陽地區(qū)醫(yī)院普外一科，安陽455000）

目的 探討整體護理在原發(fā)性甲亢患者圍手術期的應用效果。方法 對2005年5月至2011年5月我院收治的52例原發(fā)性甲亢患者進行整體護理，密切觀察病情變化及對術后并發(fā)癥進行防治。結果 本組無手術死亡病例。術后出現(xiàn)低鈣性手足搐搦2例，喉頭水腫1例，切口出血1例，急性左心衰1例，經及時處理均安全渡過圍手術期。結論 甲亢患者圍手術期中整體護理是保證手術安全、減少病死率及術后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。

整體護理；原發(fā)性甲亢；圍手術期

原發(fā)性甲亢是以甲狀腺機能增高，分泌激素增多，臨床上機體呈高代謝癥候群為特點的一組內分泌疾病，甲亢病人比普通人群有更多的心理應激反應，故甲亢患者的圍手術期整體護理顯得特別重要。我院2005年5月至2011年5月治療原發(fā)性甲亢患者52例，術后并發(fā)癥少，療效滿意，現(xiàn)將護理方法報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男8例，女44例，男女之比為1:5.5；年齡19～64歲，平均38.4歲；病程6個月至14年，平均3.5年；中度甲亢21例，重度甲亢31例；合并房顫、心律失常7例，心功能不全2例，糖尿病5例，高血壓9例，合并中期妊娠1例；具有典型甲亢表現(xiàn)如心悸、消瘦、焦躁、多食、多便、手顫、月經紊亂44例，淡漠型甲亢8例；39例為第一次手術，13例為術后復發(fā)性甲亢。

1.2 方法 術前一般經T3、T4、TSH測定，以及甲狀腺吸碘率實驗、甲狀腺掃描、心電圖、超聲心動圖測定以確診。術前行細致的心理護理和術前準備，擇期行頸叢阻滯或氣管插管全麻下雙側甲狀腺次全切除術，術后密切觀察病情變化及對術后并發(fā)癥進行防治。

2 結果

本組無手術死亡病例。術后出現(xiàn)低鈣性手足搐搦2例，喉頭水腫1例，切口出血1例，急性左心衰1例，經及時搶救治療和精心護理，所有病例均安全渡過圍手術期。術后平均住院天數(shù)為7d。39例隨訪6個月～6年，發(fā)生甲狀腺功能低下3例，2例術后復發(fā)再次手術。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 甲亢術前準備充分是保證手術成敗的重要環(huán)節(jié)。因代謝功能亢進，心理應激反應重，表現(xiàn)為性情急躁、容易激動、焦慮、緊張、恐懼等心理問題，護士必須重視心理護理，和藹、體貼地告知病情、預后、術前準備及手術的必要性，消除其顧慮和緊張，囑咐患者多臥床休息，必要時給予催眠鎮(zhèn)靜藥，提高情緒興奮閾值，減少應激現(xiàn)象發(fā)生。使體內兒茶酚胺類激素及甲狀腺素水平保持相對穩(wěn)定，對甲亢預后起到良好促進作用[1]。了解患者情緒、睡眠、體重及飲食情況。認真測定基礎代謝率（BMR），觀察心律、心率、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。對房顫患者要由兩名護士在同一時間分別測量心率和脈搏，發(fā)現(xiàn)異常及時報告并處理。指導患者以高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，限制鈉鹽及脂肪攝入。忌海帶、濃茶、咖啡、酒等，碘的攝入量控制在每日150μg內[2]。吸煙者術前2周戒煙，以減少呼吸道分泌物，防止術后頻繁咳嗽誘發(fā)切口出血。教病人練習手術時頭、頸的過伸體位和術后用手幫助頭部轉動的方法，介紹術后可能遇到的問題如疼痛、頭暈、惡心、心悸等。通過以上的護理措施，使病人在手術過程中能積極配合手術，減輕痛苦及心理負擔。

3.1.2 術前準備 為保證手術安全，減少術后并發(fā)癥，需術前給藥降低體內甲狀腺激素水平，降低BMR。護士應以高度的責任心，配合醫(yī)患，確?；颊呒皶r服藥。對服硫脲類或咪唑類者要檢測白細胞數(shù)量，若發(fā)現(xiàn)粒細胞減少時，報告醫(yī)生及時停藥。心率快者給予心得安，服用前要數(shù)脈率，若脈率降到60次/分，應報告醫(yī)生。復方碘化鉀溶液可抑制甲狀腺素的釋放，減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，腺體縮小變硬，利于手術?？诜头奖R戈氏液每日3次，首次從5滴起，以后每天增加一滴，加至15滴維持?？蓪⒌鈩┫♂尰蛭接陲灨?、面包上飯后服用。對房顫的患者服用安碘硐、異搏定，心功能不全患者使用強心劑，均要觀察藥物療效與毒副作用，如脈搏變緩、惡心、嘔吐、食欲減退、黃綠視等毒性反應時應立即停藥并報告醫(yī)生。術前晚9pm口服安定5mg后，禁食、禁水。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理 術后病情觀察及護理是保證手術成敗的關鍵。床旁備氧氣、吸痰機、氣管切開包及急救物品，以便隨時進行搶救。病室內要安靜，減少對病人的刺激，術后24h內嚴密觀察體溫、脈搏、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化及切口滲血情況，觀察有無呼吸困難、聲嘶、失音、煩躁、發(fā)紺及高熱等。麻醉清醒后改坐臥位，減少頸部活動，避免劇烈咳嗽，如有痰液要及時處理。若一般情況良好，術后6h可進溫涼流質飲食?？诜头奖R戈氏液，從每餐15滴每日遞減1滴至5滴時停服。

3.2.2 出血 多發(fā)生于術后24h內。甲狀腺血運豐富，術后常有少量滲血，如處理不當則可使氣管受壓引起窒息。手術刺激、麻藥反應或咳嗽、嘔吐致縫線脫落等均可引起，表現(xiàn)為頸部迅速腫大、切口溢血、呼吸困難、紫紺、煩躁等，發(fā)現(xiàn)上述癥狀時，要立即拆除縫合線，清除積血或迅速送至手術室處理。

3.2.3 窒息 是術后最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后48h以內。除出血形成血腫壓迫外，術后喉頭水腫、氣管軟化、喉返神經損傷等亦可引起。術后觀察呼吸道是否通暢，要做到早期發(fā)現(xiàn)、早期處理。輕度呼吸困難時吸氧及超聲霧化吸入，嚴重時須行氣管切開。

3.2.4 低鈣血癥 為甲狀旁腺受損，血鈣降低引起，臨床癥狀多在2～3d后出現(xiàn)，輕者面部或手足強直感或麻木感，重者面肌及手足抽搐。臨床一般用50%葡萄糖40ml+10%葡萄糖酸鈣20ml靜推。限制肉類、乳品和蛋類等含磷食品攝入。

3.2.5 甲狀腺危象 是甲狀腺素過量的釋放引起“腎上腺能暴發(fā)”，臨床上主要表現(xiàn)為高熱、脈快而弱（120次/分以上），煩躁、譫妄甚至昏迷，常伴有嘔吐、腹瀉，如處理不當常很快死亡[3]。護士應嚴密觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀，立即降溫、給氧、鎮(zhèn)靜、輸液，并報告醫(yī)生對癥處理。靜滴氫化可的松，口服心得安、地塞米松及碘劑等，心衰患者加用洋地黃制劑。

3.2.6 甲亢性心臟病 由于交感神經過度緊張，患者體內兒茶酚胺、腎上腺素水平升高，可引起冠狀動脈痙攣與收縮，造成心肌缺血，應指導病人保持良好的心理狀態(tài)，避免不良的精神刺激，給予腎上腺皮質激素減輕應激反應。術前評估心功能儲備，術后維持術前的治療措施，使用極化液、參脈注射液營養(yǎng)心肌，妥善選擇糾正心率失常和強心的藥物，嚴密觀察病情，如若發(fā)生心房顫動、心動過速或心力衰竭應及時處理。注意24h出入量的平衡，控制輸液速度，以免輸液過快引起心力衰竭。合并心力衰竭者應采取半臥位，緩慢靜脈推注西地蘭或速尿，以減輕心臟負荷。使用利尿劑后容易發(fā)生低鉀血癥，引起洋地黃中毒致心律失常，故應注意鉀的補充。

3.3 出院指導 患者術后7d即可拆線出院，術后1個月要進行定期復查。飲食上多吃高蛋白食物，年輕患者還需多吃脂肪類食物；多吃含維生素豐富的水果、蔬菜；少吃辛辣食物，如辣椒、蔥、姜、蒜等；少吃含碘多的食品，如海帶、海蝦、海魚等。盡量不吸煙，不飲酒，少喝濃茶、咖啡，患者特別注意心理情緒及精神生活水平自我調節(jié)，保持心情舒暢、精神愉快、情緒穩(wěn)定。

4 討論

甲亢病人必須在BMR降至正常的前提下接受手術，術前充分而完善的心理、生理準備是保證手術順利進行和預防術后并發(fā)癥的關鍵。在甲狀腺功能亢進病人圍手術期間，應嚴密觀察病情，做好心理護理，減少不良刺激。術后加強呼吸道管理，心電監(jiān)測和預防甲狀腺危象的發(fā)生。因此，甲亢病人圍手術期中的整體護理是保證手術安全、減少病死率及術后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。

[1] 王惠賢.健康教育是建立新型護患關系的重要環(huán)節(jié)[J].實用護理雜志, 2001,17(3):54-55.

[2] 張戊秋.甲亢病人的飲食事宜[M].上海:上海鐵道科技出版社,2003:53.

[3] 夏穗生.疑難普通外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2001:286-290.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.15.077

1672-2779（2012）-15-0117-02

蘇玲

2012-05-07）