曾秀瓊

（四川省彭山縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，彭山620860）

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血診治體會

曾秀瓊

（四川省彭山縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，彭山620860）

目的通過對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的觀察，分析造成產(chǎn)后出血的原因及治療措施。方法對2002年1月至2011年12月期間我院診治的剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血的39例病例進行分析。結(jié)果剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血的原因是：胎盤因素20例（51%），子宮收縮乏力16例（41%），切口及血管撕傷3例（7.7%）。結(jié)論剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血的機率高，治療更加棘手，應(yīng)嚴格控制剖宮產(chǎn)率，以降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率。

剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科分娩期最常見的嚴重并發(fā)癥，是危及孕產(chǎn)婦生命安全的嚴重疾病[1]，目前產(chǎn)后出血仍是產(chǎn)婦死亡四大原因之一，近年來隨著剖宮產(chǎn)率明顯增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血的病例也明顯增加，嚴重的危及產(chǎn)婦的生命安全，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)引起高度的重視。我們將本院2002年1月至2011年12月期間診治的產(chǎn)后出血病例進行整理分析并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本文共收集了我院2002年1月至2011年12月期間診治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血病例共計39例，其中外院轉(zhuǎn)至我院1例。39例病例中經(jīng)產(chǎn)婦23例，初產(chǎn)婦16例；年齡最大的45歲，最小的17歲，平均年齡31歲；孕周最早34周，最晚43周；2次剖宮產(chǎn)12例，3次剖宮產(chǎn)1例；其中前置胎盤6例。

1.2 臨床表現(xiàn)手術(shù)臺上大出血的有32例，術(shù)后發(fā)生出血的有7例。胎盤因素主要是胎盤粘連其中，有兩例植入，粘連者術(shù)中表現(xiàn)為剝離面大量滲血，植入病人在清理胎盤時因深及肌層有較多的血從創(chuàng)面涌出，出血最多達2000ml，最少700ml，平均1000ml，宮縮乏力時術(shù)中表現(xiàn)為較多的血液從宮腔涌出，子宮呈皮囊樣，其中4例因?qū)m口開全，手術(shù)見子宮下段擴張收縮極差，較多血液盛于子宮下段，出血量最多1800ml，最少800ml，平均1200ml。子宮切口及血管撕傷者，有大量血液從撕傷處噴出，最多時800ml，最少500ml，平均600ml。術(shù)后出血者表現(xiàn)為按壓子宮時大量血塊從陰道涌出。1例院外轉(zhuǎn)入的病人因術(shù)后出血時間較長來我院時見陰道持續(xù)流血，診斷為凝血功能障礙。

1.3 處理方法剖宮產(chǎn)手術(shù)時出血量的計算：出血量=紗布稱重+負壓瓶收集量（減去羊水量）；術(shù)后出血量=稱重法。所有病人均快速建立多條靜脈通道，按摩子宮、使用縮宮素，并根據(jù)不同原因進一步處理。

1.3.1 胎盤因素，術(shù)中盡快清除胎盤組織，盡量剔盡粘連的胎盤組織，可用壓脈帶捆扎子宮下段以減少出血量，并可以更清楚地清理胎盤組織，再對創(chuàng)面進行宮內(nèi)縫合；無效時在出血部位經(jīng)漿膜全層縫合子宮肌層，胎盤植入2例因面積小行局部剔除后縫合創(chuàng)面止血，另有2例因面積較大且剔除胎盤后子宮肌層已菲薄有透光感，逐行子宮次全切除術(shù)。

1.3.2 宮縮乏力，術(shù)中按壓子宮并盡快縫合子宮（以恢復(fù)子宮肌肉組織的完整性，使其子宮收縮更有其極性及對稱性），仍有出血者行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎，仍無效時行B-Lyneh式縫合，對子宮下段收縮乏力時行Hwu縫合術(shù)。

1.3.3 子宮及血管撕裂，立即行子宮裂傷縫合，撕裂的血管進行單獨縫扎止血。

1.3.4 凝血功能障礙者經(jīng)輸血后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

2 結(jié)果

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血以手術(shù)中出血居多占79%，手術(shù)中出血的原因，胎盤因素20例（51%），子宮收縮乏力16例（41%），切口及血管撕傷3例（7.7%）。術(shù)后發(fā)生出血的7例是宮縮乏力，1例凝血功能障礙。39例產(chǎn)后出血病人有2例行子宮全切，1例凝血功能障礙者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，余均痊愈出院。其中有1例子宮血管撕裂病人于產(chǎn)后18d發(fā)生晚期產(chǎn)后出血，經(jīng)彩超檢查考慮為子宮切口愈合不良，經(jīng)保守治療無效后行開腹手術(shù)擴創(chuàng)清除壞死組織修補子宮創(chuàng)口后痊愈。

3 討論

目前尚無一種絕對有效的方法，能夠預(yù)測和處理剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。產(chǎn)科出血是導致世界范圍內(nèi)30%孕產(chǎn)婦死亡的直接原因，且一直是中國產(chǎn)婦的第一死亡原因[2]。據(jù)統(tǒng)計表明，70%～90%產(chǎn)婦產(chǎn)后出血由子宮乏力引起[3]，但從本文中可以看出剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的主要原因以胎盤因素居多，其主要原因可能是現(xiàn)在無痛技術(shù)的應(yīng)用，人流手術(shù)增多，加上剖宮產(chǎn)率明顯上升，2次剖宮產(chǎn)增多使胎盤粘連及前置胎盤病例也增多，致使胎盤因素在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中位居第一；宮縮乏力系第二大因素，子宮及血管撕裂也是其原因之一。

胎盤因素中又以胎盤粘連為主，術(shù)中體會到如果胎兒娩出后立即有較多子宮出血，說明可能有胎盤剝離，則應(yīng)盡快取出胎盤，如果沒有活動性子宮出血可不必過早手剝胎盤，過早手剝可能造成更多的子宮出血，主要是因為子宮尚未收縮時其血竇大量開放。當有胎盤粘連時，在手術(shù)時一定要盡快清除粘連的胎盤組織，并對創(chuàng)面進行多種形式的縫合。有報道稱前置胎盤行子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)不僅可減少術(shù)中和產(chǎn)后出血量，而且發(fā)生子宮切口撕裂也明顯減少[4]。對有較大面積的植入時應(yīng)果斷行子宮切除，以減少產(chǎn)后出血并降低產(chǎn)婦死亡率。

剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力也是產(chǎn)后出血的常見原因，按摩或擠壓子宮使用宮縮劑同時盡快縫合子宮，以恢復(fù)子宮肌肉組織的完整性，使其子宮收縮更有其極性及對稱性，使子宮能產(chǎn)生更有效的收縮。宮體收縮乏力在上述處理無效時行子宮動脈上行支結(jié)扎，行B-Lyneh式縫合，對子宮下段收縮乏力時行Hwu縫合術(shù)，多能起到立竿見影的效果。

子宮切口及血管撕裂也是剖宮產(chǎn)術(shù)后早期出血的另一常見原因。特別是進入第二產(chǎn)程后行剖宮產(chǎn)時子宮切口及血管撕裂的風險明顯增加。對子宮切口出血的患者，在確保宮腔內(nèi)無殘留的情況下，也需盡快縫合子宮，減少子宮血竇的開放減少，當有明顯血管斷裂時一定要對上下斷端進行單獨分別縫扎，以免止血不徹底、血管漏扎而形成血腫，或一次多處縫扎，過緊過密，致使子宮切緣組織壞死；切忌認為出血不多在縫合切口肌肉時可一同縫扎即可，本文中1例晚期產(chǎn)后出血病人即未對血管斷端進行單獨縫扎，造成術(shù)后盆腔血腫，切口愈合不良而行第2次手術(shù)。

剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血的病人相對較少，而手術(shù)臺上發(fā)生大出血的機率要高很多，術(shù)后出血基本可以排除胎盤因素，極少數(shù)為子宮切口及血管因素，絕大多數(shù)為宮縮乏力，在處理時以按摩子宮加強宮縮為主。

總之，隨著剖宮產(chǎn)率的明顯增高，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血應(yīng)該引起產(chǎn)科醫(yī)生的高度重視。剖宮產(chǎn)手術(shù)既增加了產(chǎn)后出血的發(fā)生率，增加了產(chǎn)后出血的嚴重不良后果，又增加了再次妊娠胎盤異常、產(chǎn)后出血的風險[5]。作為產(chǎn)科醫(yī)生必須嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，準確判定剖宮產(chǎn)時機，杜絕社會因素，才是降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的有效措施之一。

[1]Oyelese Y,Scorza WE,Mastrolia R,et al.Postpartum hemorrhage[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2007,34(3)∶421-41.

[2]梁娟,王艷萍,朱軍.中國2000-2005年孕產(chǎn)婦死亡趨勢分析[J].中國流行病學雜志,2009,30(3)∶257-260.

[3]劉亞紅,羅靜,戴德銀.防治產(chǎn)后出血的合理用藥[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學,2011, 37(5)∶385-386.

[4]石光,楊鵬,姚天.前置胎盤剖宮產(chǎn)子宮切口選擇的臨床研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,17(2)∶87.

[5]付景麗,鄭劍蘭,張小瓊.剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2012,21(3)∶215-217.

Discussion on Postpartum Hemorrhage of Cesarean Section

Zeng Xiuqiong
(P engshan People’s Hospital,Gynecology and Obstetrics,Pengshan 620860,China)

∶ObjectiveBased on the observation of postpartum hemorrhage of cesarean section to find the reason of it.And find the treatment measures.Methods Retrospective analysis 39 cases which happened in our hospital from Jan，2002 to Dec，2011 about postpartum hemorrhage of cesarean.Results Reasons of postpartum hemorrhage of cesarean section are these∶placental factors 20 cases(51%)，uterine atony 16 cases(41%)，incision and vascular avulsion 3 cases(7.7%).Conclusion The rate of postpartum hemorrhage of cesarean section is high.It is very difficult to treat. So we should control the ratio of it to reduce the rate of postpartum hemorrhage of cesarean section.

∶Cesarean section;Postpartum haemorrhage

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.14.027

：1672-2779（2012）-14-0041-02

：楊燕平

2012-05-08）