劉紀強，黃素貞，楊國亮，陳麗萍

再灌注治療是救治急性ST段抬高心肌梗死最關(guān)鍵的方法，包括靜脈溶栓治療和經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PCI）。近幾年隨著PCI技術(shù)的快速發(fā)展和推廣，溶栓治療在急性心肌梗死（AMI）中的應(yīng)用有所減少，但溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟、易操作等優(yōu)點，我國目前醫(yī)療資源分布尚不均衡，尤其是廣大的基層醫(yī)院尚不能開展直接PCI，因此溶栓治療仍是急性心肌梗死再灌注治療非常重要的手段，特別是在基層醫(yī)院，發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。第三代溶栓藥物瑞替普酶已在臨床得到了廣泛應(yīng)用，比第一、二代溶栓藥物有較好療效，本文旨在觀察瑞替普酶在基層醫(yī)院治療急性心肌梗死的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年10月—2012年1月于我院住院治療的急性ST段抬高心肌梗死患者，急性心肌梗死的診斷符合我國急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南［1］，并具備溶栓指征：胸痛時間大于30min，心電圖兩個胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯患者并具有以下任何一項：①發(fā)病12h以內(nèi)；②發(fā)病12h～24h仍有進行性缺血性胸痛和至少兩個心電圖導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV。排除標準：既往腦出血病史；腦血管結(jié)構(gòu)異常；顱內(nèi)惡性腫瘤；6個月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血病史；可疑或確診主動脈夾層；活動性出血或出血體質(zhì)；3個月內(nèi)頭面部嚴重閉合性損傷；終末期惡性腫瘤或嚴重肝、腎疾??；年齡≥80歲。

共入選符合標準的患者87例，年齡（61.2±13.6）歲，其中男52例，女35例，前壁心肌梗死46例，單純下壁心肌梗死24例，下壁合并后壁心肌梗死11例，下壁合并右室心肌梗死6例。入院至溶栓開始時間為（31.4±8.2）min。

1.2 方法 入選患者應(yīng)用瑞替普酶（商品名：瑞通立，山東阿華生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）進行靜脈溶栓治療，溶栓前首先靜脈注射普通肝素60U／kg，最大劑量4 000U／kg，然后靜脈注射瑞替普酶18mg，注射時間3min～5min，間隔30min再次注射18 mg。所有患者均按我國急性心肌梗死的診斷和治療指南同時接受其他標準化治療。

1.3 觀察指標 溶栓開始后每半小時檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖1次，直到溶栓后2h，觀察心電圖動態(tài)變化；于發(fā)病后10h、12h、14h、16h分別抽血化驗肌酸激酶同工酶（CK－MB）；記錄患者胸痛明顯緩解的時間；記錄患者出現(xiàn)再灌注心律失常的時間和種類，包括室性加速性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯的改善或消失、竇性心動過緩或竇房阻滯；觀察各組織、臟器出血情況，包括牙齦出血、皮下組織出血、各臟器出血和顱內(nèi)出血；記錄過敏反應(yīng)。

1.4 療效判定 應(yīng)用以下指標間接判斷梗死血管是否再通：抬高的ST段回落≥50%；CK－MB酶峰提前到發(fā)病后14h以內(nèi)；胸痛癥狀明顯緩解；出現(xiàn)再灌注心律失常。符合以上至少2項者判定血管再通。

2 結(jié)果

2.1 療效評價 溶栓治療開始30min內(nèi)臨床判定梗死血管再通者3 3例（3 7.9%），溶栓后6 0min內(nèi)血管再通者5 9例（67.8%），溶栓后90min內(nèi)血管再通者80例（92.0%），所有患者隨訪35d，隨訪期間全因死亡6例（6.9%）。

2.2 安全性分析 所有患者均無顱內(nèi)出血及嚴重臟器出血，黑便3例（3.4%），牙齦出血37例（42.5%），未發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)。

3 討 論

20世紀80年代確立了AMI溶栓治療的核心地位，標志著AMI進入再灌注治療時代，但近年隨著PCI技術(shù)的成熟和推廣，急診直接PCI已經(jīng)成為再灌注治療的首選方法，但目前我國醫(yī)療資源分布還很不均衡，能夠開展急診直接PCI的醫(yī)院大部分集中在大中型城市的3級醫(yī)院，且現(xiàn)階段急診PCI均存在不同程度的就診至血管開通時間延長，使臨床獲益有所降低。對于廣大基層醫(yī)院尤其是2級醫(yī)院，積極開展靜脈溶栓治療仍具有重大的現(xiàn)實意義，特別是AMI發(fā)病時間小于3h的患者，靜脈溶栓治療梗死相關(guān)血管的開通率明顯增高，死亡率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當［2］。近幾年新型溶栓藥物尤其是第三代溶栓藥物瑞替普酶的應(yīng)用，進一步提高了血管的開通率和安全性。瑞替普酶為組織型纖溶酶原激活劑（t－PA）的衍生物，通過重組DNA技術(shù)由大腸桿菌包涵體內(nèi)獲得，與t－PA相比瑞替普酶保留了較強的選擇性纖維蛋白溶解作用，對全身的凝血及纖溶系統(tǒng)影響較小，而且瑞替普酶與血栓結(jié)合相對松散，提高了對血凝塊的穿透力，增強了溶栓能力。本實驗探討瑞替普酶在基層醫(yī)院的應(yīng)用情況，共入選87例急性心肌梗死患者，溶栓后90min內(nèi)血管再通者80例，再通率高達92.0%，以往國際和國內(nèi)的臨床實驗報道其90min再通率為83.4%［3］和89.6%，療效好于以往的報道。AMI發(fā)生后，血管開通時間越早，挽救的心肌越多，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓［4］。因此，我國目前急性心肌梗死的診斷和治療指南推薦有條件的醫(yī)院開展在救護車里進行靜脈溶栓治療，目標是救護車到達的30min內(nèi)開始溶栓，目前國內(nèi)絕大部分地區(qū)并沒有開展，溶栓治療大多數(shù)是在院內(nèi)進行，指南亦要求就診至溶栓開始的時間應(yīng)小于30 min，但多數(shù)醫(yī)院均存在溶栓時間明顯延遲。本臨床觀察顯示就診至溶栓開始時間為（31.4±8.2）min，基本上能達到指南的要求。本研究采用判斷梗死血管再通的標準為間接指標，和冠狀動脈造影比較可能存在一定誤差，因此血管開通率的比較也存在一定差異。瑞替普酶溶栓治療急性心肌梗死除具有較高的血管開通率外，血管開通時間也較早。研究顯示溶栓后30min和60min的血管開通率可達到37.9%和67.8%，而阿替普酶溶栓治療6 0min和9 0min的血管開通率分別為3 6.3%和65.5%，因此瑞替普酶有較好的臨床效果。本研究隨訪35d瑞替普酶的全因死亡率為6.9%，而國外多中心、隨機、平行對照INJECT試驗瑞替普酶組死亡率為9.2%［5］，死亡率有所下降。試驗過程中均未發(fā)生顱內(nèi)出血及嚴重臟器出血，只有輕微出血情況，以牙齦出血為主，無需特殊處理。在基層醫(yī)院應(yīng)用瑞替普酶溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死具有較好療效和安全性。

［1］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38：675－687.

［2］ Widimsky P，Budesinsky T，Vorac d，et al.Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction.Final results of the randomized national multicentre trial－PRAGUE－2［J］.Eur Heart J，2003，24：94－104.

［3］ Weaver WD.Results of the RAPID1and RAPID2thrombolytic trials in acute myocardial infarction［J］.Eur Heart J，1996，17（Supplement E）：14－20.

［4］ Dnchin N，Coste P，F(xiàn)erri J，et al.Comparison of thrombolysis following the broad use of percutaneous coronary intervention with primary coronary intervention for ST－segmentelevation myocardial infarction：Data from the French registry on acute ST－elevation myocardial infarction（FAST－MI）［J］.Circulation，2008，118：268－276.

［5］ Faccrolf S，Karl W，Klaus S，et al.A substudy of the international joint efficacy comparison of thrombolytics（INJECT）trial［J］.J Am Coll Cardiol，1995，26：1657－1664.