郎冬梅，張喜春，張煜崇

老年人急性心肌梗死往往起病隱匿，癥狀表現(xiàn)為多種多樣的不典型癥狀，在臨床上很容易漏診和誤診?，F(xiàn)收集我院近3年來住院老年不典型急性心肌梗死患者52例，對其臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 52例患者中男37例，女15例，年齡65歲～93歲（77.2歲±2.7歲）。48例患者有不典型癥狀表現(xiàn)，43例有高血壓病病史8年～20年，37例有糖尿病病史5年～16年，18例吸煙史15年以上，12例飲酒史10年以上，11例肥胖癥，6例卒中史，4例有房顫史。52例患者中，18例無胸痛癥狀，表現(xiàn)為無痛性心肌梗死，其中8例無任何臨床表現(xiàn)，4例表現(xiàn)為突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、喘息、咳嗽、端坐呼吸等癥狀。5例表現(xiàn)為嘔吐，腹痛，腹脹，腹憋，腸鳴音消失，便閉等麻痹性腸梗阻。以前列腺肥大尿潴留收住外科3例。以休克腎衰表現(xiàn)1例。12例心律失常為在束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）7例，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯3例，陣發(fā)性室上性心動過速2例。9例患者表現(xiàn)為異位疼痛。其中1例表現(xiàn)為牙痛，2例為頸肩背部疼痛，2例呈上右肢疼痛，4例表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐，伴有胸悶、心悸等。臨床診斷采用ECG及心肌血液生化標(biāo)記物確診。

1.2 床頭全導(dǎo)心電圖檢查 全部患者反復(fù)做床頭全導(dǎo)心電圖即時(shí)檢查急性心肌梗死特征性改變，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）32例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）20例。梗死部位：前壁、前間壁、廣泛前壁22例，下壁17例，高側(cè)壁6例，正后壁4例，右室梗死3例。心電圖表現(xiàn)有各種類型過早搏動，陣發(fā)性室性心動過速，Ⅰ度～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，束支阻滯，室顫等。

1.3 床頭即時(shí)（POCT）檢測 采用南京基蛋生物科技有限公司生產(chǎn)的FIA8000系列免疫定量分析儀——快速POCT定量檢測系統(tǒng)。肌酸激酶同工酶（CK－MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）、肌紅蛋白（Myo）即刻檢測符合急性心肌梗死動態(tài)演變規(guī)律。

2 結(jié) 果

52例患者早期誤診32例，收治別科會診確診22例，全部病例采用GRACE危險(xiǎn)評分，高危32例，中危11例，低危9例。Killip心功能分級［1，2］：Ⅳ級6例，Ⅲ級11例，Ⅱ級10例，Ⅰ級25例。參照2009年衛(wèi)生部醫(yī)政司STEMI和NSTEMI診治臨床路徑規(guī)范處理。其中轉(zhuǎn)院行冠脈介入術(shù)（PCI）6例，13例實(shí)施靜脈溶栓（8例尿激酶，5例瑞通立r－PA），死亡19例。24h內(nèi)死亡6例，1周內(nèi)死亡9例，半月內(nèi)死亡4例。死亡原因泵衰竭10例，致命性心律失常6例，心源性休克2例，介入術(shù)后猝死1例。

3 討 論

老年人冠心病發(fā)生急性心肌梗死，臨床表現(xiàn)多不典型，可歸納為無痛型、異位疼痛型、心外表現(xiàn)型。

無痛型心肌梗死，多數(shù)合并數(shù)年的糖尿病病史，發(fā)作時(shí)可無典型胸痛癥狀，而表現(xiàn)各異，最容易導(dǎo)致誤診。無痛性心肌梗死發(fā)病機(jī)制為：長期慢性冠狀動脈供血不足，心肌對缺血缺氧的耐受性增高，使感覺神經(jīng)末梢受損，疼痛敏感性下降，即痛閾升高。老年人腦動脈硬化大腦長期缺氧，使痛覺遲鈍。糖尿病并發(fā)冠心病神經(jīng)營養(yǎng)障礙致使糖尿病神經(jīng)病變，神經(jīng)末梢受損，痛閾升高，即使發(fā)生了嚴(yán)重的心肌缺血，疼痛也較輕微且不典型，甚至無心絞痛癥狀［3］。其他如合并肺心病、并發(fā)心衰、休克、胸悶、氣短及心律失常等均影響痛覺。心外表現(xiàn)掩蓋了心臟本身的表現(xiàn)，因此老年人若出現(xiàn)心衰、心律失常、呼吸困難，大汗，蒼白，反應(yīng)遲鈍，甚至休克，昏迷，以及消化道癥狀，尿潴留，無尿，全身衰竭癥狀都應(yīng)考慮心肌梗死的可能。

異位疼痛型心肌梗死，可表現(xiàn)為異位疼痛，如牙痛、咽痛、頸肩痛、上肢疼及腹痛等。其機(jī)制為：心臟感覺纖維進(jìn)入脊髓后與由上述部位的感覺纖維共同聚合于同一脊髓神經(jīng)元，經(jīng)同一傳導(dǎo)途徑上傳，因而心臟痛覺沖動傳入丘腦和大腦皮質(zhì)后，使患者產(chǎn)生牙痛、咽痛、頸肩痛、上肢疼痛及腹痛等疼痛的錯(cuò)覺。其中以腹痛型為多見，因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，當(dāng)心肌缺血、缺氧時(shí)刺激迷走神經(jīng)，反射性地作用于胃腸道，引起癥狀，這是心臟后下壁梗死時(shí)產(chǎn)生腹痛的原因［4］。因此，老年人若無明顯誘因地出現(xiàn)上述部位疼痛，伴有胸悶、大汗、心律失常、低血壓、休克、暈厥等不該有的心血管體征時(shí)，應(yīng)高度懷疑本病，及時(shí)就醫(yī)。

心外表現(xiàn)型心肌梗死，多數(shù)年齡更偏大，而且多合并如低血壓休克，電解質(zhì)紊亂，癡呆，昏迷，腎衰等嚴(yán)重并發(fā)癥，是危重的表現(xiàn)，大多預(yù)后不良。

綜合以上分析，老年心肌梗死臨床表現(xiàn)多種多樣，誤診率高，多重危險(xiǎn)因素多，并發(fā)癥多，死亡率高是其特點(diǎn)。臨床上應(yīng)盡量避免誤診，臨床各科醫(yī)師需具備心內(nèi)科意識，時(shí)刻高度警覺，優(yōu)先考慮原則，及時(shí)會診。因此，對于無胸痛或疼痛部位變異應(yīng)有足夠的認(rèn)識，不可忽視無胸痛或特殊疼痛部位與全身癥狀的關(guān)系。臨床上凡遇到牙痛、咽痛、頸、肩痛、腰背部痛，無相應(yīng)體征，或無胸痛伴有胸悶、心悸、大汗、心律失常、暈厥、惡心、嘔吐等心血管體征，特別是65歲以上合并高血壓、糖尿病患者，應(yīng)想到急性心肌梗死的可能。即時(shí)行床頭全導(dǎo)心電圖檢測、床頭即時(shí)檢測肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I、肌紅蛋白檢查等早期識別措施。并及時(shí)進(jìn)入綠色通道留院觀察或住院治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白的動態(tài)變化，避免延誤診治，隨時(shí)反復(fù)評估風(fēng)險(xiǎn)，以做出正確決策。

［1］ 李劍.內(nèi)科醫(yī)師臨床手冊（麻省總醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)手冊系列）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2006：20－27.

［2］ 王建昌，王叢妙.赫斯特心臟病學(xué)手冊［M］.第11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：52－60.

［3］ 李風(fēng)清.不典型心肌梗塞誤診13例分析［J］.醫(yī)學(xué)文選，2000，3（19）：347－348.

［4］ 姜以振.腹痛型急性心梗34例臨床分析［J］.實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，1991，6（11）：95－96.