劉玉 閆萍

1 病例介紹

患者，男，18歲，體重52 kg，系“轉(zhuǎn)移性右下腹痛10小時”入院，擬在硬脊膜外隙神經(jīng)阻滯下急行“闌尾切除術(shù)”?；颊呷胧中g(shù)室后測BP 120/85 mm Hg，HR 92次/min，SpO2100%。開放上肢靜脈通道，復(fù)方乳酸鈉500 ml靜滴，鼻導(dǎo)管吸氧，常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG和SpO2。取T11～12間隙行硬膜外穿刺，頭向置管3.5 cm，注入2%利多卡因3 ml試驗劑量，觀察5 min后判定無脊麻癥狀，分兩次注入2%利多卡因10 ml，即誘導(dǎo)藥總量13 ml，測阻滯平面T6～L2。手術(shù)開始后5 min，在分離肌層組織時，患者感覺疼痛不適，故靜脈注射芬太尼0.05 mg，咪達唑侖2 mg。腹腔探查期間，因牽拉反應(yīng)明顯，患者自訴不適、惡心、欲吐，此時觀察術(shù)野稍有“鼓腸”，隨后手術(shù)操作有些困難。因此，靜脈緩注氯胺酮50 mg，患者安靜，意識消失，手術(shù)繼續(xù)進行，約3 min后見SpO2下降至82%，立即停止手術(shù)操作，SpO2繼續(xù)下降至65%，并出現(xiàn)明顯口唇及面部發(fā)紺，心率上升為140次/min，立即改用面罩加壓供氧輔助呼吸，手感呼吸道阻力顯著增大，SpO2進一步下降至30%，迅速靜注琥珀膽堿70 mg、氫化可的松100 mg，呼吸道通氣阻力明顯降低，SpO2迅速上升至98%，隨即實施氣管內(nèi)插管行機械通氣，改用丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)泵注，手術(shù)繼續(xù)進行，隨后無異常情況發(fā)生，術(shù)畢待患者完全清醒后拔出氣管導(dǎo)管。

2 討論

本例患者因硬脊膜外隙神經(jīng)阻滯不全而不能耐受手術(shù)，雖以靜脈注射芬太尼0.05 mg，咪達唑侖2 mg作為補充，但仍不能完全阻滯。在腹腔探查期間出現(xiàn)不適、惡心，往往是臟器牽拉反應(yīng)所致副交感神經(jīng)興奮，手術(shù)操作牽拉闌尾，可反射性促使喉部肌肉收縮而聲門關(guān)閉，呈急性呼吸道梗阻癥狀，氣體不能有效通過聲門，引起機體急性缺氧(患者口唇及面部明顯發(fā)紺)。另外，氯胺酮還可使咽喉部反射亢進，無論靜脈注射，還是肌內(nèi)注射，均有可能引起喉痙攣。本例患者應(yīng)用氯胺酮后，短時間出現(xiàn)喉痙攣，主要是喉部肌肉張力應(yīng)激性較高，且在其他不利因素刺激下誘發(fā)喉痙攣，導(dǎo)致聲帶肌張力倍增而痙攣。喉痙攣是麻醉期間嚴重并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，尤其未行氣管內(nèi)插管麻醉下實施手術(shù)，必須嚴密觀察，一旦發(fā)生喉痙攣必須予以處理。若一旦未被及時發(fā)現(xiàn)或麻醉醫(yī)師疏于觀察或脫崗，往往易釀成嚴重后果，故務(wù)必引起高度重視，并需提前備好各種搶救物品，決不能掉以輕心。