孫海榮 張金彪 陸愛霞

醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，醫(yī)學(xué)教育在強化理論教學(xué)的同時，進一步突出實踐教學(xué)，加強臨床實踐技能培養(yǎng)在當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育模式下顯得尤為重要。臨床見習(xí)教學(xué)為醫(yī)學(xué)生步入臨床實踐奠定扎實基礎(chǔ)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生逐步建立科學(xué)的臨床思維和實用的實踐技能。臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量直接影響著醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。鑒于此，本科近2年來在逐步加大臨床見習(xí)教學(xué)管理力度的同時，不斷探索臨床見習(xí)教學(xué)方法以期提高臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，下面結(jié)合自己在教學(xué)管理以及臨床教學(xué)過程中的體會，談?wù)剬ι窠?jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)的幾點淺見，愿與大家探討。

1 神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)面臨的問題

1.1 課時安排偏少 神經(jīng)病學(xué)作為一門獨立的學(xué)科，由于其專業(yè)性強、內(nèi)容相對抽象復(fù)雜，且與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床各科有著廣泛而密切的聯(lián)系，歷來被醫(yī)學(xué)生視為最難掌握的學(xué)科。而目前神經(jīng)病學(xué)作為選修課程，課時安排偏少，教學(xué)內(nèi)容較多，給醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)掌握以及臨床教師授課帶教增加了難度，直接影響到臨床見習(xí)教學(xué)的質(zhì)量。

1.2 教師教學(xué)精力不足 作為非直屬附屬醫(yī)院，教師均為臨床醫(yī)師兼職，以往多采用授課教師兼帶見習(xí)，或者由病房醫(yī)師兼職帶見習(xí)。近幾年隨著醫(yī)療工作的改革以及醫(yī)院的發(fā)展，教師的臨床醫(yī)療任務(wù)越來越重，時間越來越緊。由于教師未脫離臨床醫(yī)療工作，上午見習(xí)帶教的時間也是臨床查房接患者最繁忙的時段，教師既要帶教，又要應(yīng)付臨床工作，常常顧此失彼，教師教學(xué)精力不足也是影響臨床見習(xí)教學(xué)的質(zhì)量的重要因素。

1.3 臨床見習(xí)學(xué)生過多 幾年前醫(yī)學(xué)院的擴招使醫(yī)學(xué)生成倍增加，大量的見習(xí)生涌入臨床，給臨床科室?guī)順O大壓力，加大了臨床見習(xí)教學(xué)的難度，嚴(yán)重影響到臨床見習(xí)教學(xué)的質(zhì)量。

1.4 見習(xí)病員不足，見習(xí)病種不全 在醫(yī)患矛盾日益凸顯，醫(yī)療糾紛逐年增多的今天，患者維權(quán)意識逐步增強，患者擁有更多的知情權(quán)、隱私權(quán)和主動權(quán)，主動配合臨床教學(xué)的患者很少。加之醫(yī)保等醫(yī)療制度的改革，有教學(xué)意義的患者并不能按計劃收入病房以提供臨床見習(xí)教學(xué)之用，同時由于醫(yī)療費用等因素患者平均住院日縮短，使得作為教學(xué)資源的病員更顯不足，從而造成見習(xí)病種不全，導(dǎo)致臨床見習(xí)教學(xué)的質(zhì)量下降。

2 提高神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量的措施

2.1 確定見習(xí)教學(xué)目標(biāo)，明確見習(xí)教學(xué)目的 每年理論授課以及見習(xí)教學(xué)之前，教研室應(yīng)組織當(dāng)年授課以及帶教教師、科室教學(xué)骨干進行集體備課，圍繞教學(xué)大綱確定見習(xí)教學(xué)目標(biāo)，明確見習(xí)教學(xué)目的，并責(zé)成帶教教師提呈見習(xí)教學(xué)教案，由專家組討論核準(zhǔn)方可通過，從而確保每堂見習(xí)課都能按照理論授課的主要內(nèi)容，有計劃、有目的地安排學(xué)生通過臨床實踐，訓(xùn)練基本技能和臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生解決實際問題的能力，達(dá)到臨床見習(xí)教學(xué)的目的，提高臨床見習(xí)教學(xué)的質(zhì)量。

2.2 加強見習(xí)帶教教師的選拔、培訓(xùn)與考核 選拔業(yè)務(wù)素質(zhì)高，責(zé)任心強的高年資主治醫(yī)師或低年資的副主任醫(yī)師擔(dān)任帶教教師是確保臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量的前提。每年由教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組確定1～2位教師固定帶教，帶教期間要求教師完全脫產(chǎn)，同時參加理論課的觀摩學(xué)習(xí)，以確保在臨床見習(xí)教學(xué)中有的放矢，提高臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量。教師在臨床見習(xí)教學(xué)過程中不定期的接受專家組的觀摩考核，對教學(xué)的各環(huán)節(jié)予以點評，教學(xué)結(jié)束教師需對教學(xué)過程以及質(zhì)量結(jié)合考核意見寫出自評及改進提高的意見。

2.3 完善臨床見習(xí)教學(xué)流程

2.3.1 準(zhǔn)備-見習(xí)教學(xué)前 帶教教師需根據(jù)課堂授課的主要內(nèi)容，確定見習(xí)教學(xué)的病例，并與患者及其家人進行溝通，提前告知見習(xí)教學(xué)的目的以及見習(xí)教學(xué)的重要性，取得患者及其家人的理解和支持。同時教師需結(jié)合見習(xí)教案，針對所選病例進一步規(guī)劃堂課內(nèi)容，如問題的引出、引出問題的層次安排。針對學(xué)生需要掌握的知識點以及難點，選擇何種教學(xué)方法便于學(xué)生理解記憶，并通過臨床病例加以鞏固。見習(xí)前的見習(xí)病例準(zhǔn)備、教師準(zhǔn)備是整個見習(xí)教學(xué)流程順利進行的關(guān)鍵。

2.3.2 實施-見習(xí)教學(xué)時 見習(xí)教學(xué)就是教會學(xué)生將理論講授的知識靈活的運用到臨床實際工作，提高為患者解決實際問題的能力并逐步掌握疾病診斷與治療的基本方法。為此在見習(xí)教學(xué)時應(yīng)首先將本次見習(xí)的目的及見習(xí)病種交代給學(xué)生，同時簡單回顧理論授課的知識要點，便于學(xué)生在臨床實踐中加深對理論的理解，同時學(xué)會用理論授課時獲得的知識解決臨床實際問題。其次由教師帶領(lǐng)同學(xué)分組查看患者，強調(diào)帶教教師的示范作用，如問診、體格檢查等。教師在問診和查體的過程中，要力爭做到系統(tǒng)、全面、規(guī)范、細(xì)致，同時在示范的過程中應(yīng)注意互動的效果，在問診和查體的關(guān)鍵環(huán)節(jié)應(yīng)提出問題，啟發(fā)學(xué)生思考，并在隨后的問診和查體中給予引導(dǎo)和回答，對于一些有意義的體征可以根據(jù)患者的情況給學(xué)生提供動手實踐的機會，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。隨后應(yīng)選擇相似的病例，由學(xué)生代表進行問診以及神經(jīng)系統(tǒng)查體，其他學(xué)生床旁觀摩并可依次進行病史以及查體的補充，教師則在“場外”給予指導(dǎo)和必要的糾正，間斷的提出一些相關(guān)的問題供學(xué)生作答，學(xué)生也可在檢查過程中提出問題由教師或者學(xué)生回答，在師生互動中加深對疾病的理解。全面細(xì)致的問診以及系統(tǒng)規(guī)范的體格檢查是完成臨床診治工作的基礎(chǔ)和保障，這一觀念需要在醫(yī)學(xué)生見習(xí)階段給以強化。最后針對查看的病例，由教師在輔助檢查的分析、診斷思路的建立、鑒別診斷以及相關(guān)治療方案的選擇方面給以闡述。這一環(huán)節(jié)需要突出的是臨床診斷思維的培養(yǎng)。緊緊圍繞學(xué)生查看的病例，討論其癥狀與體征的臨床意義，鑒別診斷的方向以及選擇輔助檢查的目的等，通過臨床典型病例加深理論授課知識的理解，通過臨床典型病例培養(yǎng)學(xué)生建立科學(xué)的臨床診斷思維，為其日后步入臨床成為一名優(yōu)秀醫(yī)師打下堅實的基礎(chǔ)。

2.3.3 總結(jié)-見習(xí)教學(xué)后 帶教教師應(yīng)及時搜集匯總學(xué)生對見習(xí)教學(xué)的意見以及建議，同時結(jié)合自己的見習(xí)教案查找見習(xí)教學(xué)過程中在教學(xué)方法的實施、教學(xué)內(nèi)容的安排中的得失，寫出個人心得。

2.4 豐富臨床見習(xí)教學(xué)的方式、方法 隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展以及高等醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入，對臨床醫(yī)學(xué)教育模式和方法也提出了新的要求。國外一些先進的教學(xué)理念逐步引入國內(nèi)，傳統(tǒng)的教學(xué)方法受到質(zhì)疑，但臨床見習(xí)生（專指五年制本科）作為特殊群體，有著基礎(chǔ)理論薄弱、實踐技能及溝通能力缺乏的特點，傳統(tǒng)教學(xué)方法依然有其不可替代的優(yōu)勢。采用傳統(tǒng)教學(xué)方法基礎(chǔ)上多種教學(xué)方法結(jié)合的教學(xué)方式是提高臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量重要措施。

2.4.1 示教與互動性示教 “教師講學(xué)生聽，教師做學(xué)生看”是傳統(tǒng)的教學(xué)方法，學(xué)生缺乏主動性，難以調(diào)動其積極性。針對這一現(xiàn)象，對新入科的學(xué)生，雖然采用示范性教學(xué)，但增加了互動式示教，也就是一個教學(xué)過程中，前期以教師為主體，后期以學(xué)生為主體，通過師生互動激發(fā)學(xué)生的積極性與主動性，提高臨床見習(xí)教學(xué)的質(zhì)量。

2.4.2 啟發(fā)式教學(xué) 對已經(jīng)入科見習(xí)，有一定基礎(chǔ)的學(xué)生則要通過自問自答或提問的形式，一步步引導(dǎo)學(xué)生積極思維，以達(dá)到傳授知識的目的。圍繞所選病例在病史采集、體格檢查過程中由淺入深，循序漸進設(shè)置問題并適時提出，再由學(xué)生作答教師做必要的補充和糾正，幫助學(xué)生逐步形成診斷意見 。在形成診斷思路的過程中，通過啟發(fā)性誘導(dǎo)，既加強了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)同臨床的聯(lián)系，提高了學(xué)生綜合分析、邏輯思維的能力，又使學(xué)生學(xué)會獨立思考，提高了學(xué)生自我解決問題的能力[1]。

2.4.3 PBL教學(xué)模式的應(yīng)用 對臨床少見病例 （如脊髓疾?。?，可以采用PBL （problem - based learning）結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)方法進行教學(xué)[2]。醫(yī)學(xué)教育中的PBL教學(xué)模式是指，在教師的指導(dǎo)下，以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，是將基礎(chǔ)知識和臨床實踐結(jié)合起來，打破學(xué)科界限，以患者為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的小組討論或教學(xué)[3]。見習(xí)教學(xué)時首先向?qū)W生提出患者的癥狀，引導(dǎo)學(xué)生對患者的癥狀逐步進行分析，有針對性的進行查體，再提供查體的結(jié)果，根據(jù)癥狀和體征對問題提出假設(shè)，在逐漸提供新信息，逐步展開問題，重新判斷假設(shè)、修正假設(shè)中逐步引導(dǎo)學(xué)生完成患者的疾病診治，掌握疾病有關(guān)的知識。

2.5 重視人文關(guān)懷，加強醫(yī)患溝通 臨床醫(yī)學(xué)不是純粹意義上的自然科學(xué)， 它是關(guān)于人的科學(xué)。在與患者打交道中，良好的溝通才能是臨床醫(yī)生的必備條件。在醫(yī)患關(guān)系微妙、病人處于主導(dǎo)地位的今天， 如果無良好的醫(yī)患溝通、和諧的醫(yī)患關(guān)系，大多數(shù)患者很難配合臨床見習(xí)教學(xué)。所以重視人文關(guān)懷，加強醫(yī)患溝通也是提高見習(xí)教學(xué)質(zhì)量的重要保障。在見習(xí)教學(xué)前首先應(yīng)征得患者的同意，誠懇的告知示教查房不會增加患者的痛苦，并關(guān)切的詢問其發(fā)病以及目前的情況，獲得患者以及家人的信任；在見習(xí)教學(xué)過程中，應(yīng)圍繞患者講解疾病診斷治療及預(yù)防，使學(xué)生在獲得知識的同時，讓患者感覺有所收獲，從而對醫(yī)生產(chǎn)生更大的依賴，依從性增加，教學(xué)結(jié)束時應(yīng)對患者的合作予以肯定和感謝，醫(yī)患溝通需要醫(yī)生的包容和睿智的交談。見習(xí)生初入臨床，教師良好的溝通技巧，在問診查體等整個醫(yī)療活動中始終貫穿對患者的人文關(guān)懷，都會給學(xué)生留下深刻的印象，也會潛移默化的影響著學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)質(zhì)量[4]。

臨床見習(xí)作為醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的過渡階段，是醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實際的重要實踐環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力和實踐操作技能的重要階段。重視臨床見習(xí)教學(xué)，提高臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)臨床醫(yī)生，依然是醫(yī)務(wù)教育工作者面臨的重要課題。

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[2]王月香，李軍杰，席燕. 內(nèi)科見習(xí)課教學(xué)方法的初探[J].科技信息，2008，18（1）：368.

[3]程湘，陳正瓊，謝榮凱. 新醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)學(xué)教育方向[J].西北醫(yī)學(xué)教育， 2005， 13 （1） : 21-22.

[4]胡燕軍，謝幸，黃麗麗. 把醫(yī)學(xué)人文精神融入臨床醫(yī)學(xué)教育[J].醫(yī)學(xué)教育探索， 2007， 6 （5） : 390-392.