謝偉 封常剛 石運欣 黃成輝

自二十世紀九十年代胸腔鏡逐步應用于臨床以來，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)已成為目前早期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)治療的主要手術(shù)方式[1-2]。筆者所在醫(yī)院從2001年開始行VATS下肺大泡切除、肺楔形切除、胸腔鏡輔助小切口切除(video-assisted mini thoracotomy，VAMT)，逐步過渡到全胸腔鏡下肺葉切除(completely video-assisted thoracoscopic surgery，C-VATS)，再到非小細胞肺癌患者行肺葉切除＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。2007年10月-2011年6月筆者所在醫(yī)院采用全胸腔鏡(C-VATS)術(shù)完成非小細胞肺癌根治術(shù)60例，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者術(shù)前經(jīng)支氣管鏡活檢或CT引導下穿刺病理確診非小細胞肺癌，或者肺周邊孤立性腫物術(shù)中冰凍病理確診為非小細胞肺癌；其中病理分型為鱗癌42例，腺癌9例，肺泡細胞癌5例，腺鱗癌4例。臨床腫瘤分期為Ⅰa期21例，Ⅰb期18例，Ⅱa期15例，Ⅱb期6例。其中男38例，女22例，年齡39～75歲，中位年齡53歲。腫瘤直徑1.5～5 cm。左肺上葉13例，左肺下葉16例，右肺上葉17例，右肺中葉5例，右肺下葉9例。全部行相應肺葉切除術(shù)＋縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。清掃淋巴結(jié)432枚，平均7.2枚。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉、體位 雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉，健側(cè)肺通氣；健側(cè)臥位，胸下部常規(guī)放軟墊，手術(shù)床略搖至頭低腳低位(折刀位)，使胸部稍隆起，肋間隙增寬，患側(cè)上肢前舉，固定于托手架上。

1.2.2 切口設計 在腋中線第7或8肋間切開一長約1 cm切口放置Trocar入胸，為觀察孔；探察胸腔有無粘連，腫瘤部位、大小、浸潤范圍、有無胸膜轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)腫大情況等。在胸腔鏡引導下于腋前線和腋中線之間第4肋間切開一長約4 cm切口，置入切口保護套，為主操作孔；于肩胛下線第7或8肋間切開一長約1.5 cm切口為副操作孔。

1.2.3 手術(shù)過程 術(shù)中不使用肋骨牽開器，術(shù)者站在患者腹側(cè)，完全在顯示器下腔鏡器械操作，置入無損傷卵圓鉗及分離鉗，首先分離胸腔內(nèi)粘連，再次確認腫瘤位置，必要時手指觸摸。

1.2.4 肺葉切除及淋巴結(jié)清掃 分離肺葉間粘連，解剖肺門及肺裂，然后游離出肺葉的靜脈和動脈各分支，套線牽引，用Endo-GIA/Cutter 處理血管、支氣管(肺血管的小分支也可以用He-mo-lock夾閉)。在切斷支氣管前先清掃隆突下淋巴結(jié)，病肺置入標本袋或手套內(nèi)取出。清掃縱隔及肺門腫大的淋巴結(jié)。右側(cè)清掃2、3、4、7、9組淋巴結(jié)，左側(cè)清掃2、5、6、7、9組淋巴結(jié)。根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與引流方向，進行清掃[3]。打開縱隔胸膜，淋巴結(jié)鉗提起相應淋巴結(jié)，電鉤在淋巴結(jié)包膜外游離出淋巴結(jié)，周圍小的血管和淋巴管用超聲刀離斷，切除該淋巴結(jié)內(nèi)所有的淋巴和脂肪組織[4]。

2 結(jié)果

1例患者術(shù)中誤傷肺上靜脈，無法完成鏡下止血而中轉(zhuǎn)開胸，1例患者左上肺葉舌段動脈因He-mo-lock血管夾脫落，發(fā)生出血而稍延長操作孔，改腔鏡輔助直視下再次鉗夾止血，余手術(shù)均在全胸腔鏡下順利完成手術(shù)。手術(shù)時間150～245 min，平均160 min；術(shù)中平均失血量150 ml；術(shù)后引流量100～420 ml，平均135 ml；術(shù)后48～72 h拔出胸腔引流管，拔管后即能自行下床活動，切口疼痛輕微；術(shù)后1例發(fā)生肺部感染經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，其他恢復良好；住院日7～15 d，平均10 d。隨訪1～24個月，全部生存良好。

3 討論

自1992年Lewis等[5]首次報道用VATS行肺葉切除術(shù)治療肺癌以來，電視胸腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速。目前，關(guān)于全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的安全性、可行性的爭論業(yè)已結(jié)束[6]。2010年NCCN指南中明確指出，胸腔鏡可以作為無手術(shù)禁忌證的NSCLC患者的治療手段[7]。電視胸腔鏡提供了良好的術(shù)野，可充分暴露自胸膜頂至膈肌的整個胸腔、肺門及縱隔周圍組織結(jié)構(gòu)，加上良好的深部照明及高倍放大效應，使術(shù)野得以放大[8]。

VATS下肺葉切除術(shù)具有以下優(yōu)點：(1)手術(shù)切口小，僅為3～5 cm，不切斷背闊肌、前鋸肌，不撐開肋骨，手術(shù)隊肌肉和神經(jīng)功能保護較好，減輕術(shù)后疼痛，保證了術(shù)后機體功能的快速恢復。(2)手術(shù)安全，并發(fā)癥少。由于腔鏡的放大作用，操作更精細，誤傷概率低；加上先進的內(nèi)鏡操作器械，處理肺組織及血管更可靠，縮短手術(shù)時間，從而麻醉時間也相應減少，降低心肺并發(fā)癥的發(fā)生率。(3)患者心理易于接受，術(shù)后瘢痕美觀，疼痛輕且持續(xù)時間短，有利于患者術(shù)后咳嗽、排痰，大大減少呼吸道并發(fā)癥[9]，尤其適合于青年人及老年肺功能差的患者[10-11]。

通過VATS行肺癌根治術(shù)爭議的焦點在于淋巴結(jié)的清掃問題，越來越多的病例報告說明VATS肺癌根指術(shù)技術(shù)上是可行的[12-13]。何建行等[14-15]回顧分析了130例肺癌VATS肺葉切除的5年臨床療效，Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲa期肺癌5年生存率分別為87.8%、42.8%和27.3%，與傳統(tǒng)開胸術(shù)相比差異無統(tǒng)計學意義。肺葉切除后應進行縱隔及肺門淋巴結(jié)清掃，電視胸腔鏡能更清晰地暴露縱隔及淋巴結(jié)與周圍血管的關(guān)系，明確區(qū)域內(nèi)有無殘留淋巴結(jié)，精細的操作器械使淋巴結(jié)清掃較常規(guī)開胸手術(shù)更易操作、更安全，從而更容易達到解剖性肺葉切除和徹底的淋巴結(jié)清掃目的。明顯腫大的淋巴結(jié)往往已有癌轉(zhuǎn)移，鏡下切除提夾時較易破壞淋巴結(jié)包膜，造成腫瘤種植的潛在風險，且腫大淋巴結(jié)往往與肺門血管粘連緊密，使肺血管的鏡下解剖、分離困難，有致血管破裂出血的風險，因此，不建議應用于術(shù)前CT已發(fā)現(xiàn)肺門或縱隔淋巴結(jié)明顯腫大且與血管關(guān)系密切的病例[16]。

全球大量研究及臨床實踐均證實，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)的標準后外側(cè)切口開胸術(shù)式相比，其安全性、有效性及優(yōu)越性明顯。隨著手術(shù)設備的改進和手術(shù)技術(shù)的提高，VATS肺葉切除術(shù)在肺部疾病治療中的作用逐漸擴大。隨著胸外科醫(yī)師掌握解剖性胸腔鏡肺葉切除術(shù)所需知識的積累和技術(shù)的逐步改善，相信其應用前景將會更加廣闊。

[1]Hartwig MG，D’Amico TA.Thoracoscopic lobectomy: the gold standardforearly-stagelungcancer[J].Ann Thorac Surg，2010，89(6):2098-2101.

[2]Yan TD，Black D，Bannon PG，et al.Systematic review and metaanalysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early non-small-cell lung cancer[J].J Clin Oncol，2009，279(15):2553-2562.

[3]Fukuhara K，Akinori A，Nakane S，et al.Preoperative assessment of the pulmonary artery by three-dimensional computed tomography before video-assisted thoracic surgery lobectomy[J].Eur J Cardiothoracic Surg，2008，34(4):875-877.

[4]Hoksch B，Ablassmaler B，Walter M，et al.Radical thoracoscopic lobectomy with lymphadenectomy in a cadaver model[J].Can J Surg，2002，45(5):376-380.

[5]Lewis R，Caccavele R J，Sisler G E，et al.One hundred consecutive patients undergoing video-assisted thoracic operation[J].Ann Thorac Surg，1992，54(1):421.

[6]卜梁，李運，王俊.胸腔鏡下肺葉切除治療早期非小細胞肺癌[J].中華胸心血管外科雜志，2008，24(3):142-144.

[7]Whitson B A，Groth S S，Duval S J，et al.Surgery for early-stage non-small cell lung cancer:a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy[J].Ann Thorac Surg，2008，86(6):2008-2016.

[8]Demmy T L，Nwogu C.Is video-assisted thoracic surgery bobectomy better Quality of life consideration[J].Ann Thorac Surg，2008，85(2):719-728.

[9]江躍全，陳詩奉.電視胸腔鏡輔助手術(shù)的價值[J].重慶醫(yī)科大學學報，2000，25(4):417-419.

[10]朱江，李強，何金濤.電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療肺癌的臨床分析[J].華西醫(yī)學，2008，23(5):970-971.

[11]張鐵娃，禹亮，姜久仰.全胸腔鏡下非小細胞肺癌淋巴結(jié)清掃的臨床研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(8):696-699.

[12]何建行，劉會平，楊運有.電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)5年臨床療效[J].中國心胸血管外科雜志，2002，9(1):29-31.

[13]謝方偉，王國勇，鄒海峰，等.電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除24例報告[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，31(5):374-375.

[14]hraim F M.The wide scope of video-assisted thoracoscopic surgery[J].AORN J，2007，85(6):1199-1212.

[15]岳文彬，郭清，杜芳，等.非小細胞癌組織中caspase 23 mRNA所表達及患者生有分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(25)：1-3.

[16]吳天機，伍蒔佐，陳厚賞.完全電視胸腔鏡下肺葉切除治療早期非小細胞肺癌的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(17)：30-31.