李春英 馮書梅 農(nóng)煒熠

宮腔鏡聯(lián)合超聲診治宮內(nèi)妊娠物殘留的臨床價值

李春英 馮書梅 農(nóng)煒熠

目的 探討宮腔鏡聯(lián)合超聲對宮內(nèi)妊娠物殘留的診治價值。方法 采用回顧性分析方法，對86例宮腔內(nèi)妊娠物殘留患者采用宮腔鏡診斷、定位，進行活組織檢查及刮宮術(shù)，或者宮腔鏡下妊娠物切除術(shù)。結(jié)果 采用宮腔鏡檢查86例患者均診斷明確(與病理診斷相符)，84例全部宮內(nèi)殘留妊娠物經(jīng)宮腔鏡下取出，或定位后由超聲清宮一次成功，2例殘留組織與宮壁粘連緊密，附著面少許殘留外，給予藥物治療，均無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 宮腔鏡聯(lián)合超聲診療宮腔內(nèi)妊娠物殘留是一種安全、準(zhǔn)確的方法，能最大限度減少并發(fā)癥。

宮腔鏡; 超聲; 宮內(nèi)妊娠物殘留

宮內(nèi)妊娠物殘留是育齡婦女不規(guī)則陰道流血的常見原因，隨著意外妊娠、流產(chǎn)次數(shù)增多，由此而引起的宮內(nèi)妊娠組織殘留的患者也隨之增多。隨著臨床內(nèi)鏡技術(shù)和超聲水平的提高，筆者將宮腔鏡聯(lián)合超聲應(yīng)用于宮內(nèi)妊娠物殘留的診療中，顯示出了良好的臨床效果，同時也提高了宮腔鏡操作的安全性和成功率，降低了手術(shù)的并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2010年12月筆者所在醫(yī)院86例宮內(nèi)妊娠物殘留患者，年齡18～42歲，其中早孕自然流產(chǎn)21例，藥物流產(chǎn)15例，稽留流產(chǎn)47例，中孕引產(chǎn)3例。86例均表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，流血時間15 d～6個月不等。有5例藥流后未清宮，余均做過刮宮術(shù)，有29例刮宮2次，5例刮宮3次。術(shù)前均經(jīng)B超檢查，探及宮內(nèi)有異?；芈?。

1.2 診療設(shè)備 采用笑氣吸入麻醉，使用日本生產(chǎn)的OLYMPUS宮腔鏡和自動膨?qū)m裝置，膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖液，超聲采用數(shù)字化超聲婦產(chǎn)科(宮腔)手術(shù)監(jiān)視儀(BELSON－900C型)。

1.3 診療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)婦科檢查，檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血糖、心電圖，如有生殖道炎癥，先抗感染治療再手術(shù)。刮宮2次以上，時間超過1個月者，術(shù)前口服米非司酮25 mg/d，2次/d，用藥3 d后再手術(shù)。

1.3.2 診斷與治療 患者取膀胱截石位，術(shù)前肌注阿托品，采用笑氣吸入麻醉，陰道后穹隆放置超聲探頭，探清子宮形態(tài)、位置及大小，在超聲引導(dǎo)及鏡頭直視下進宮腔鏡，待5%葡萄糖膨?qū)m后用宮腔鏡觀察宮腔，見子宮腔內(nèi)暗紅色或黃褐色團塊組織，體積1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm～6.0 cm×5.0 cm×1.0 cm，與宮腔粘連，有時表面附纖維樣組織，2例有膜狀粘連封閉部分宮腔，術(shù)中診斷為宮內(nèi)妊娠物殘留。若殘留物不多，在直視下用異物鉗自操作孔放入行宮腔內(nèi)殘留物的鉗夾;若殘留組織較多，定位后取出宮腔鏡，超聲引導(dǎo)下用卵圓鉗、吸宮、刮匙搔刮等方法清宮，超聲下見宮內(nèi)異?；芈曄?，宮腔線規(guī)則，再放入宮腔鏡檢查，直至宮腔內(nèi)殘留物清除干凈，術(shù)畢。術(shù)中取出組織物均送病理檢查。術(shù)后用抗生素預(yù)防感染及宮縮劑減少出血。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡診斷 術(shù)中診斷為宮內(nèi)妊娠物殘留的86例患者的病理報告為退變壞死的絨毛、蛻膜組織或機化的胎膜組織，宮腔鏡診斷均與病理診斷相符。

2.2 治療結(jié)果 診斷后立即行定位刮宮，84例患者均一次完全清除，次月月經(jīng)正常來潮，2例因殘留物與子宮壁粘連緊密，附著面仍有少許組織殘留，術(shù)后給予米非司酮10 mg，1次/d。治療1個月后B超復(fù)查，宮內(nèi)未見異?；芈?，1月余后月經(jīng)恢復(fù)正常。86例患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

3 討論

不全流產(chǎn)及妊娠物殘留是早中期流產(chǎn)的常見并發(fā)癥，易導(dǎo)致不規(guī)則陰道出血、感染、不孕，對婦女身心健康造成極大的影響。傳統(tǒng)方法是盲目清宮，因不是在直視下，難以徹底清除。對于那些殘留時間長、粘連緊密及宮角妊娠物殘留、子宮畸形的妊娠物殘留，往往需行2～3次清宮術(shù)，這樣盲目清宮不僅給患者帶來痛苦，同時會損傷子宮內(nèi)膜，增加術(shù)后感染、不孕及宮腔粘連的機會，且盲目清宮漏刮率為25% ～30%［1］。

隨著宮腔鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，對于宮腔內(nèi)病變的診治，宮腔鏡已成為金標(biāo)準(zhǔn)［2］，尤其對于宮角部的妊娠物殘留，宮腔鏡顯示了無與倫比的優(yōu)越性［3］。宮腔鏡最大優(yōu)勢是能在直視下進行操作，清除宮內(nèi)殘留組織，避免盲目清宮。因?qū)m腔鏡目前多為直管硬鏡，對于子宮過度屈曲，宮腔鏡易在宮頸內(nèi)口受阻，進入宮腔困難。B超作為一種安全、無損傷的檢查方法，對探針、擴宮器和宮腔鏡的置入起導(dǎo)向作用，它能清楚顯示子宮位置、宮腔走向，在超聲引導(dǎo)下能減少子宮損傷，避免子宮穿孔并發(fā)癥，術(shù)中能及時監(jiān)測宮腔內(nèi)容物的清出情況，從而減少重復(fù)操作，可有效縮短手術(shù)時間，減少出血，最大限度地減少子宮內(nèi)膜過度損傷，同時避免反復(fù)進出宮腔操作致宮頸松弛、液體大量外漏，影響最后觀察宮腔效果。另外，宮腔鏡聯(lián)合B超監(jiān)視婦產(chǎn)科手術(shù)儀用于宮內(nèi)妊娠物殘留的治療，可單人獨立操作，既安全又高效。對于多次刮宮仍有組織殘留，且殘留時間較長者，筆者建議使用米非司酮。米非司酮為受體水平拮抗孕激素類藥物，使蛻膜組織變性、壞死，并使內(nèi)源性前列腺素釋放，導(dǎo)致子宮收縮，胎盤胎膜與宮腔剝離，同時還作用于宮頸使之軟化和擴張，利于宮內(nèi)組織排出［4］，故使用米非司酮后易一次性清除干凈。本文中2例組織粘連致密難以完全刮出，經(jīng)口服米非司酮后徹底清除。

在臨床工作中，對于流產(chǎn)、引產(chǎn)、足月產(chǎn)后出現(xiàn)不規(guī)則或持續(xù)陰道流血，超聲提示宮內(nèi)有異?；芈晻r，宮腔鏡聯(lián)合超聲可作為妊娠物殘留的首選診治方法。

［1］胡婭.宮腔鏡治療妊娠物殘留36例臨床分析［J］.中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2005，5(2):462 －463.

［2］夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:81.

［3］陳云琴.宮腔鏡對宮腔內(nèi)妊娠物殘留的診治價值［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，6(11):569 －571.

［4］歐俊，吳效科.異位妊娠的治療現(xiàn)狀［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(1):59 －60.

Value of hysteroscopy combined with ultrasonography in the diagnosis and therapy of intrauterine pregnancy residues

LI Chunying，F(xiàn)ENG Shu－mei，NONG Wei－yi.Changping Hospital of Dongguan，Dongguan523573，China

ObjectiveTo explore the diagnosis and therapy value of hysteroscopy combined with ultrasonography for intrauterine pregnancy residues.MethodsTo apply the method of retrospective analysis，86 cases with intrauterine pregnancy residues were diagnosed and positioned by hysteroscopy，then were treated by biopsy and curettage or resection of residual pregnancy residues.Results86 cases were diagnosed with intrauterine pregnancy residues unequivocally by hysteroscopy(agree with pathologic diagnosis).Among the 86 cases，84 cases were cured by hysteroscopic resection or curettage only once.However，2 cases residues closely adhered to the palace wall，and a little residues kept on the surface eventually，so they accepted drug therapy.There was no complications occurred.ConclusionHysteroscopy combined with ultrasonography is a safe and accurate diagnosis and treatment for intrauterine pregnancy residues，and can reduce the complication utmostly.

Hysteroscopy;Ultrasonography;Intrauterine pregnancy residues

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.073

523573廣東省東莞市常平醫(yī)院

李春英

2011－12－23)

(本文編輯:王宇)