閆建平 閆棟

(1.忻州市忻府區(qū)第二人民醫(yī)院； 2.忻州市人民醫(yī)院 山西忻州 034000)

腹部手術(shù)后的腸梗阻是普外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥,治療措施依發(fā)病原因的不同而不同。而術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory ileus,EPII)由于其發(fā)病機(jī)理的特殊性,而受到大家的廣泛重視。我院近5年共收治此類病人36例,現(xiàn)對其特點(diǎn)及診斷治療情況進(jìn)行分析,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文收集的是近5年(2006年4月至2011年4月)就診于我院普外科的36例EPII患者的臨床資料,其中男性23例,平均(60.4±12.5)歲;女性13例,平均(59.3±10.4)歲,男女比例約為1.77∶1。其中45歲以上者22例,占61.1%。首次手術(shù)為胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)4例、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)7例、闌尾切除術(shù)2例、胃癌根治術(shù)4例、結(jié)直腸癌根治術(shù)6例、脾臟切除術(shù)1例、膽囊切除術(shù)2例、膽道探查術(shù)2例、肝破裂修補(bǔ)術(shù)3例及粘連性腸梗阻松解術(shù)5例。梗阻時(shí)間于術(shù)后3～25d不等。

1.2 臨床特征

本研究涉及到的病例具備腸梗阻的典型臨床特征:腹脹、腹痛、嘔吐、停止排便排氣、腸鳴音減弱或消失等,其中1例腹部聽診有氣過水聲,例行B超顯示2例腸間隙及膈下膿腫。由于距離上次手術(shù)時(shí)間較短,患者普遍全身狀況不佳,有不同程度的脫水、電解質(zhì)紊亂以及營養(yǎng)不良等。

1.3 化驗(yàn)檢查

血常規(guī)紅細(xì)胞基本正常,21例白細(xì)胞偏高,白球比值升高,尿便常規(guī)檢查未見異常。14例血鈉濃度不同程度升高,17例血鉀濃度不同程度升高。

1.4 治療方式

本研究中29例患者采用非手術(shù)治療。主要包括以下幾點(diǎn):(1)有效的胃腸減壓,包括向胃管內(nèi)注入蓖麻油、液體石蠟等;(2)溫鹽水灌腸;(3)有效的腸外營養(yǎng)(TPN)支持,每日供給熱量1500cal以上,白蛋白20～40g/d,以維持機(jī)體水、電平衡,糾正營養(yǎng)不良、低蛋白血癥,減輕腸壁水腫;(4)有效抗生素的應(yīng)用,懷疑厭氧菌感染時(shí)可給予甲硝唑;(5)適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,靜脈注射地塞米松,每次5mg,8h/次,應(yīng)用4～6d;(6)適量應(yīng)用生長抑素;(7)中藥的適當(dāng)應(yīng)用,可靜滴丹參注射液40mL/d,10～14d。若在保守治療期間,出現(xiàn)腸管壞死征象,包括現(xiàn)體溫持續(xù)上升、腹脹、腹痛進(jìn)行性加劇等應(yīng)緊急手術(shù)治療。23例經(jīng)保守治療癥狀完全緩解,1例因治療過程中出現(xiàn)腹脹、腹痛進(jìn)行性加劇,高熱不可緩解而緊急手術(shù)治療。另有6例術(shù)后腸梗阻癥狀嚴(yán)重而直接行剖腹探查,其中2例行腸粘連松解術(shù),3例行小腸壞死段切除,1例行小腸雙造瘺術(shù)。

1.5 治愈標(biāo)準(zhǔn)

腹脹消失、出現(xiàn)排氣排便、鼻胃管引流液少于400mL/d、腸鳴音恢復(fù)、腹部柔軟、堅(jiān)韌感消失、進(jìn)食后不再出現(xiàn)梗阻癥狀。

2 結(jié)果

36例患者中29例經(jīng)非手術(shù)治療而治愈,腸梗阻癥狀緩解時(shí)間在5～17d,平均7.5d。肛門恢復(fù)排氣時(shí)間為5～10d,平均5.2d。1例緊急手術(shù)后癥狀解除。6例直接行剖腹探查,術(shù)中可見有腸管廣泛粘連、腸管擴(kuò)張、腸壁充血水腫、腹腔有滲液等。手術(shù)結(jié)果除1例因并發(fā)敗血癥而死亡外,其余均得到緩解,1例患者10d后復(fù)發(fā)腸粘連行保守治療緩解,1例因腸瘺而再次手術(shù)。

3 討論

腹部手術(shù)后腸梗阻因其發(fā)病率高而受到普外科大夫的普遍重視,而有報(bào)道指出術(shù)后早期發(fā)生的腸梗阻約占術(shù)后腸梗阻的20.0%～21.5%。EPII癥狀以術(shù)后明顯腹脹腹痛,腹脹大于腹痛,部分患者出現(xiàn)嘔吐,無排氣排便為主。提高對本病的認(rèn)識可以有效提高治愈率。EPII發(fā)病的始動(dòng)因素為手術(shù)創(chuàng)傷、缺血及腹腔內(nèi)炎癥。這些因素會(huì)誘發(fā)一系列的炎癥反應(yīng),導(dǎo)致細(xì)胞因子如TNF、IL、TGF等釋放,從而形成級鏈反應(yīng),導(dǎo)致腸管和腹膜粘連。如果診斷不當(dāng),常常會(huì)延誤病情,導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥如腸瘺、腹膜廣泛粘連等的發(fā)生。

大量研究表明EPII由于其病理生理改變的特殊性,應(yīng)先行保守治療。包括持續(xù)胃腸減壓、溫鹽水灌腸、有效的腸外營養(yǎng)、應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素、生長抑素以及中藥的應(yīng)用?？梢匀〉煤芎玫闹委熜Ч７鞘中g(shù)治療是治療EPII的可行方法,但也并非一成不變。實(shí)踐表明,EPII由于病程較長,患者應(yīng)作長期打算。如病情穩(wěn)定,應(yīng)以保守治療為主,堅(jiān)持≥2周以上,甚至可延長至3～5周,盡量推遲進(jìn)食時(shí)間。如病情進(jìn)行性加劇,體溫持續(xù)上升,腹痛腹脹進(jìn)行性加重,甚至出現(xiàn)腸絞窄及腹膜炎征象,則可能EPII是誤診,應(yīng)立即調(diào)整治療方案,盡早行手術(shù)治療。

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