利用電子處方信息分析門診醫(yī)師處方行為

王春燕，舒麗芯，韓 冰(.瑞金醫(yī)院集團(tuán)閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海099;.第二軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院上海00433)

處方(prescribing)是一個(gè)復(fù)雜的行為過程，患者病情、醫(yī)師教育經(jīng)歷、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)政規(guī)定等多種因素交互作用，最終決定了醫(yī)生的用藥決策。研究醫(yī)師的處方行為學(xué)特征，對(duì)于分析既有處方習(xí)慣的成因、提示處方管理干預(yù)要點(diǎn)具有重要的實(shí)踐意義。Raisch曾于1990年處方行為的影響因素以及這些因素作用形式進(jìn)行了系統(tǒng)性研究，提出了影響處方行為的方法學(xué)模型［1，2］，至今仍具有普遍意義(見圖1)。Manchanda等首次報(bào)道了基于數(shù)據(jù)分析的醫(yī)師處方行為研究［3］，該研究實(shí)際上利用的是醫(yī)藥公司提供處方藥銷售數(shù)據(jù)，因此僅評(píng)估了銷售因素對(duì)處方行為的影響。國內(nèi)學(xué)者則多利用問卷調(diào)查法，由醫(yī)師對(duì)處方行為的影響因素及影響力進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，如李光運(yùn)用logistic回歸分析，考察了9項(xiàng)患者因素對(duì)處方規(guī)范性的影響［4］;柴佳鵬等運(yùn)用問卷調(diào)查法和訪談法分析130余位臨床醫(yī)師的處方行為影響因素［5］。本文在已有研究報(bào)道的基礎(chǔ)上，以門診消化性潰瘍病人為例，嘗試運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘(data mining)思想，提取門診電子處方信息進(jìn)行分析，探究與醫(yī)師處方水平和處方偏好相關(guān)的因素，為醫(yī)院處方管理干預(yù)決策提供參考。

1 資料與方法

自上海市某區(qū)中心醫(yī)院(二級(jí)甲等綜合醫(yī)院)電子處方信息系統(tǒng)中提取2010年1月1日～2010年12月31日診斷為“消化性潰瘍”的門診電子處方，導(dǎo)出單據(jù)號(hào)、患者姓名、性別、年齡、門診號(hào)、醫(yī)?？?、費(fèi)用類別、日期、科室、處方醫(yī)師職稱、藥品名稱、藥品數(shù)量、單位、單價(jià)、費(fèi)用合計(jì)等15項(xiàng)數(shù)據(jù)，并登錄國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站(http://www.sf-da.gov.cn)數(shù)據(jù)查詢界面，對(duì)處方中每個(gè)藥品是否為進(jìn)口藥品進(jìn)行了判別登記;登錄上海醫(yī)保網(wǎng)(http://ybj.sh.gov.cn)，對(duì)處方中每個(gè)藥品是否在上海市醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)進(jìn)行了判別登記。將所有數(shù)據(jù)信息匯總到Excel工作表中，根據(jù)統(tǒng)計(jì)方法需要，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行了必要的轉(zhuǎn)換，如年齡段分布、二分類變量賦值、等級(jí)資料賦值等，以SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和影響因素分析。多個(gè)獨(dú)立樣本比較采取Kruskal-Waillis非參數(shù)檢驗(yàn)，兩兩比較采取 Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)。

圖1 影響處方過程的方法學(xué)模型

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)抽提概述 共提取明確診斷為“消化性潰瘍”的電子處方數(shù)據(jù)527條，涉及處方醫(yī)師28人(均為消化內(nèi)科醫(yī)師)、患者275人(醫(yī)保、新農(nóng)合患者132人，自費(fèi)患者144人)、藥品品種規(guī)格70個(gè)(醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)品規(guī)58個(gè)，自費(fèi)品規(guī)12個(gè))?；颊咂骄幏剿幤菲贩N數(shù)為(1.90±0.82)個(gè)，平均處方金額為(126.45±80.61)元，無同一患者單次就診多張?zhí)幏浆F(xiàn)象。醫(yī)師職稱分布與患者年齡頻數(shù)見表1和表2。

表1 某醫(yī)院2010年消化內(nèi)科門診醫(yī)師職稱分布

表2 某醫(yī)院2010年275名消化性潰瘍病人年齡分布

2.2 不同職稱醫(yī)師處方費(fèi)用的差異 不同職稱醫(yī)師開具處方的醫(yī)保藥品均額、國產(chǎn)藥品均額、處方總金額差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=9.006，P＜0.05;=8.834，P＜0.05;=9.822，P＜0.01)。初級(jí)職稱與高級(jí)職稱處方的各項(xiàng)指標(biāo)均無顯著性差異，而中級(jí)職稱醫(yī)師單張?zhí)幏絿a(chǎn)藥品均額、處方總金額高于初級(jí)職稱醫(yī)師(P＜0.05)和高級(jí)職稱醫(yī)師(P＜0.01)，單張?zhí)幏结t(yī)保藥品均額也高于高級(jí)職稱醫(yī)師(P＜0.01)。處方中各類藥品品種數(shù)(國產(chǎn)、進(jìn)口、醫(yī)保、自費(fèi))均無顯著性差異。結(jié)果見表3。

表3 不同職稱醫(yī)師的處方費(fèi)用比較(s，n=275)

表3 不同職稱醫(yī)師的處方費(fèi)用比較(s，n=275)

1)P＜0.05與初級(jí)職稱組比較;2)P＜0.01與高級(jí)職稱組比較

組別 處方人次 處方自費(fèi)藥品均額(元)處方醫(yī)保藥品均額(元)處方國產(chǎn)藥品均額(元)處方進(jìn)口藥品均額(元)處方總金額均值(元)初級(jí)職稱 33 24.32±43.20 95.59±72.79 97.24±61.02 19.0.34±46.45 121.05±81.23 6±49.68 119.91±87.64中級(jí)職稱 52 40.34±49.58 112.09±67.312) 128.99±70.691)，2) 21.65±35.81 152.44±69.881)，2)高級(jí)職稱 190 35.40±46.24 85.66±74.78 100.26±73.65 21

2.3 不同費(fèi)別患者處方比較 對(duì)不同費(fèi)別的患者處方中藥品品種數(shù)、藥品金額等進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)描述，考察醫(yī)師處方過程中對(duì)進(jìn)口藥品、自費(fèi)藥品等是否有傾向。結(jié)果表明自費(fèi)病人處方總金額、藥品品種數(shù)、國產(chǎn)藥品金額均多于或高于醫(yī)保病人(見表4)，進(jìn)口藥品占處方藥品品種數(shù)百分比、進(jìn)口藥占處方金額百分比、自費(fèi)藥品占處方藥品品種數(shù)百分比、自費(fèi)藥占處方金額百分比兩組均無顯著性差異(P＞0.05)。

2.4 與處方總金額相關(guān)因素分析 為考察各種因素對(duì)醫(yī)師最終處方?jīng)Q策的影響，以處方總金額為因變量(Y)，以處方醫(yī)師職稱(X1)、患者費(fèi)別(X2)、患者年齡段(X3)、處方月份(X4)、處方中進(jìn)口藥品品種構(gòu)成比(X5)和金額構(gòu)成比(X6)、處方中自費(fèi)藥品品種構(gòu)成比(X7)和金額構(gòu)成比(X8)等8個(gè)因素為自變量進(jìn)行多元線性回歸，并進(jìn)行共線性診斷。采用逐步回歸法(stepwise)，α2入= 0.05，=0.10，得到如下標(biāo)準(zhǔn)線性回歸方程(模型檢驗(yàn)F=11.019，P＜0.01):

表4 不同費(fèi)別患者的處方分析(s，n=275)

表4 不同費(fèi)別患者的處方分析(s，n=275)

1)P＜0.05與醫(yī)保病人組比較

費(fèi)別 人次 國產(chǎn)藥品(個(gè))進(jìn)口藥品(個(gè))國產(chǎn)藥品金額(元)進(jìn)口藥品金額(元)醫(yī)保藥品(個(gè))醫(yī)保藥品金額(元)自費(fèi)藥品(個(gè))自費(fèi)藥品金額(元)品種總數(shù)(個(gè))金額總數(shù)(元)醫(yī)保 131 1.55± 0.78 72.38自費(fèi) 144 1.70± 0.87 0.27± 0.55 92.27± 64.10 20.43± 50.07 1.27± 0.79 84.49± 70.09 0.54± 0.62 29.58± 39.06 1.82± 0.83 114.07± 0.30± 0.47 117.21± 77.201) 21.75± 40.63 1.38± 0.75 99.02± 76.05 0.62± 0.67 39.94± 51.99 2± 0.821) 138.96± 85.971)

3 結(jié)論

3.1 不同職稱的醫(yī)生處方規(guī)律有所不同 多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果表明，中級(jí)職稱醫(yī)師處方總金額、處方醫(yī)保藥品金額以及處方國產(chǎn)藥品金額均高于其他職稱的醫(yī)師處方。提示中級(jí)職稱醫(yī)師應(yīng)當(dāng)是該院門診藥品消費(fèi)控制干預(yù)的重點(diǎn)人群。

3.2 自費(fèi)患者的處方品種數(shù)和費(fèi)用高于醫(yī)?；颊?，但處方結(jié)構(gòu)與醫(yī)?；颊邿o差異 自費(fèi)患者處方與醫(yī)保患者處方的差異證實(shí)了醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)師處方的影響，但微妙的是，醫(yī)?；颊咛幏街凶再M(fèi)藥品的金額構(gòu)成比為(24±32)%，該指標(biāo)與自費(fèi)患者相比并無差異。提示醫(yī)保政策可干預(yù)醫(yī)師對(duì)醫(yī)保藥品的處方，但無法干預(yù)醫(yī)師對(duì)自費(fèi)藥品的處方行為。

3.3 電子處方信息可結(jié)合疾病診治規(guī)范解釋處方行為差異 多元線性回歸模型檢驗(yàn)表明，處方金額與患者費(fèi)別、患者年齡、處方中進(jìn)口藥品品種構(gòu)成比、處方中自費(fèi)藥品品種構(gòu)成比存在明確的正相關(guān)線性關(guān)系，與自費(fèi)藥品金額構(gòu)成比存在明確的負(fù)相關(guān)線性關(guān)系，但擬合效果并不理想，只能解釋處方金額15.50%的變異。究其原因，消化性潰瘍的診治規(guī)范是醫(yī)師處方的決定性因素，如處方頻率(被處方次數(shù)/總處方次數(shù))前十位的為奧美拉唑腸溶膠囊(33.09%)、吉法脂片(23.64%)、利多卡因膠漿(18.18%)、雷貝拉唑腸溶膠囊(16.73%)、泮托拉唑鈉腸溶膠囊(13.45%)、鋁碳酸鎂咀嚼片(12.73%)、埃索美拉唑鎂腸溶片(9.09%)、左氧氟沙星片(7.64%)、莫沙必利(6.91%)和泛硫乙胺膠囊(5.45%)，基本符合消化性潰瘍治療原則，即對(duì)癥治療、降低胃內(nèi)酸度、胃粘膜保護(hù)、根除Hp。

4 討論

4.1 電子處方信息用于處方行為分析的可行性處方是一個(gè)復(fù)雜的行為過程，多種因素交互作用，最終決定了醫(yī)生的用藥決策。Raisch的影響處方行為的方法學(xué)模型最為完整，但操作性較差。電子處方信息的優(yōu)勢是可在不干擾醫(yī)師和患者的情況下批量分析醫(yī)師處方規(guī)律，但由于缺乏患者用藥史、疾病嚴(yán)重度數(shù)據(jù)，存在一定的局限性。因此電子處方數(shù)據(jù)挖掘的重點(diǎn)在于篩選處方行為學(xué)研究重點(diǎn)因素，可為進(jìn)一步的前瞻性研究和問卷調(diào)查研究提供切入點(diǎn)。從電子處方信息系統(tǒng)采集的數(shù)據(jù)，可初步反映病人年齡、病人的醫(yī)療保險(xiǎn)狀況、藥品屬性、管理政策、醫(yī)師的職業(yè)經(jīng)驗(yàn)(職稱)等對(duì)最終處方的影響。

4.2 是否有必要分析醫(yī)師處方的合理性 本項(xiàng)目并未對(duì)醫(yī)師處方的合理性進(jìn)行評(píng)判，一是缺少患者病情病史資料，更重要的是，行為學(xué)研究的重點(diǎn)就是技術(shù)因素以外的社會(huì)因素、經(jīng)濟(jì)因素、制度因素等對(duì)處方行為的影響。在電子處方信息系統(tǒng)中開具處方的醫(yī)師，受到《醫(yī)院基本藥物供應(yīng)目錄》、《協(xié)定處方》等多重限制，但門診患者藥品費(fèi)用仍然不斷增長，已超出合理用藥監(jiān)控所能解釋的范圍，需要從行為學(xué)角度進(jìn)行研究和分析，提出有效解決方案。

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