何井華，厲 周，劉亞楠

(1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院門診部，廣州510282;2.廣東省珠海市第二人民醫(yī)院急診科，廣東珠海519020)

普通外科抗生素使用率較高，圍術(shù)期患者抗生素使用情況較為普遍。圍術(shù)期患者抗生素使用的把握度是普外科工作的關(guān)鍵之一。提高圍術(shù)期患者抗生素的合理使用是臨床抗生素合理用藥的重要組成部分［1］。本研究對我院收治的80例手術(shù)患者嚴(yán)格按照圍術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)及患者病情變化行抗感染治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2011年1月我院普通外科住院擇期手術(shù)治療的患者160例，其中男79例，女81例;年齡21～83(58.9±10.5)歲。上述患者隨機(jī)分為兩組，觀察組80例，其中男39例，女41例;年齡22～83(58.4±10.2)歲;對照組80例，其中男40例，女40例;年齡21～78(59.1±10.7)歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較具有均衡性。

1.2 治療方法 入院后完善相關(guān)檢查，明確疾病診斷，確立手術(shù)方法，做術(shù)前準(zhǔn)備，簽署手術(shù)知情同意書。圍術(shù)期對照組患者按照醫(yī)師個人用藥習(xí)慣，無強(qiáng)制性及嚴(yán)格控制性用藥;觀察組患者嚴(yán)格按照圍術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)及根據(jù)病情變化選用適宜給藥途徑、適當(dāng)給藥劑量預(yù)防性抗感染治療，并密切觀察術(shù)中、術(shù)后患者機(jī)體情況，適時更換或聯(lián)用抗生素治療。根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況及時停藥抗生素治療。

1.3 抗生素合理使用評判標(biāo)準(zhǔn) 合理:有適應(yīng)證，選用有針對性的藥物，初次給藥時間2 h內(nèi)，手術(shù)時間＞3 h術(shù)中追加，Ⅰ類切口不予使用，Ⅱ類切口用藥后24 h停藥，Ⅲ類切口用藥時間＞5 d，聯(lián)合用藥時指征明確且聯(lián)用藥物有協(xié)同作用;基本合理:有適應(yīng)證，選用藥物敏感性適中，初次給藥時間術(shù)中或手術(shù)當(dāng)日，手術(shù)時間＞4 h術(shù)中追加，Ⅰ類切口使用后24 h停藥，Ⅱ類切口用藥后72 h停藥，Ⅲ類切口用藥時間＜7 d，聯(lián)合用藥時指征尚明確聯(lián)用藥物3種，藥物協(xié)同作用尚可;不合理:無適應(yīng)證，選用藥物敏感性差或無效，初次給藥時間術(shù)前1 d或術(shù)后，手術(shù)時間＞4 h術(shù)中未追加，Ⅰ類切口使用時間＞1 d，Ⅱ類切口用藥時間＞3 d，Ⅲ類切口用藥時間＞7 d，聯(lián)合用藥時無指征或聯(lián)用藥物存在拮抗作用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體溫、血常規(guī)恢復(fù)正常時間比較 觀察組體溫恢復(fù)正常時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。

表1 兩組患者體溫、血常規(guī)恢復(fù)正常時間比較 (d)

2.2 兩組患者手術(shù)野感染情況比較 觀察組手術(shù)野感染率為3.75%(3/80)，對照組為8.75% (7/80)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.96，P＜0.05)。

2.3 兩組預(yù)防性抗生素使用合理性分析 兩組患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口預(yù)防性抗生素使用合理性情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表2、3、4)。

表2 兩組Ⅰ類切口預(yù)防性抗生素使用合理性情況

表3 兩組Ⅱ類切口預(yù)防性抗生素使用合理性情況

表4 兩組Ⅲ類切口預(yù)防性抗生素使用合理性情況

3 討論

對圍術(shù)期患者合理使用抗生素尤為重要，本研究對普通外科中圍術(shù)期患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素總結(jié)如下:①選擇預(yù)防性抗生素。普通外科手術(shù)切口種類多，術(shù)野處感染以葡萄球菌、腸桿菌科(腸桿菌、克雷伯菌、大腸埃希菌等)病原菌常見［2］。手術(shù)感染部位病原菌以內(nèi)源性居多，大多來自患者黏膜、皮膚或體內(nèi)細(xì)菌異位。對葡萄球菌、腸桿菌科為病原菌引起術(shù)野感染者以第一、第二代頭孢菌素治療，因其藥動學(xué)特點(diǎn)、抗菌譜和安全性作為普通外科手術(shù)預(yù)防常規(guī)用藥。②選擇用藥時機(jī)。在組織中存在細(xì)菌污染時抗生素方可達(dá)到預(yù)防感染的目的。預(yù)防術(shù)中感染效果最佳為術(shù)前30 min至2 h給藥［3］。本研究結(jié)果顯示，觀察組在用藥時間方面嚴(yán)格控制，在體溫恢復(fù)方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。③用藥療程方面。該類患者在無其他臨床表現(xiàn)、體征時，雖不可診斷感染，但提示感染危險性大，仍需繼續(xù)用抗生素預(yù)防［4］。普通外科圍術(shù)期應(yīng)用抗生素在控制手術(shù)野感染外注意術(shù)后全身感染因素，如咳痰無力者易造成痰潴留;術(shù)后插管留置時間過長易引起異物感染;術(shù)后換藥、護(hù)理操作的人為感染因素［5］。這些因素均可增加導(dǎo)管及呼吸道術(shù)后感染的危險度。因此，在停用抗生素時提示抗生素療程是否延長。④控制術(shù)后感染方面。通過抗生素預(yù)防無法達(dá)到抗感染的理想效果，應(yīng)有針對性的采取綜合性預(yù)防措施:積極術(shù)前準(zhǔn)備，縮短術(shù)前住院天數(shù)，可一定程度上降低院內(nèi)固有菌定植機(jī)會;提高患者機(jī)體抵抗力，調(diào)控血糖、檢測血壓、改善營養(yǎng)，治療原發(fā)疾病等;嚴(yán)格術(shù)中無菌操作，保障止血徹底，避免壞死組織、異物殘留，減少局部血塊、死腔形成［6］;盡量減少或盡早去除術(shù)后留置導(dǎo)管數(shù)量及時間;醫(yī)師減少心理負(fù)擔(dān)，不能為減低術(shù)后感染率而一味加大術(shù)前預(yù)防用藥度及用藥量。

抗生素預(yù)防性目的在于控制切口感染率。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)野感染率為3.75%，對照組為8.75%。術(shù)后行抗生素治療周期長短與切口感染率并無直接相關(guān)系，過量使用抗生素，只增加細(xì)菌耐藥危險度，間接使感染率提升。在指征過寬性抗生素使用下不能直接控制切口感染率，在錯過最佳用藥時機(jī)下，盡管行大劑量、長時效、聯(lián)合性抗生素使用均無降低切口感染發(fā)生率。在預(yù)防抗感染治療中需重視對Ⅱ類切口的關(guān)注。在創(chuàng)傷大、時間長、傷及主要臟器、植入人工材料及高感染危險性清潔手術(shù)，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，均該行積極預(yù)防性抗生素。

本研究對照組40例臨床資料分析中發(fā)現(xiàn)還存在著一些不合理因素:①用藥指征過寬。對照組中Ⅰ類切口病例尚存預(yù)防性應(yīng)用抗生素且用藥指征稍欠合理處。臨床醫(yī)師在工作中尚未明確抗生素不可替代嚴(yán)格無菌操作及術(shù)前消毒，將術(shù)后感染預(yù)防歸因于使用抗生素，故臨床中常出現(xiàn)圍術(shù)期中用藥指征過寬現(xiàn)象。②用藥時機(jī)把握不當(dāng)。有效用藥時機(jī)可在一定程度上保證抗生素有效殺菌濃度?？股仡A(yù)防性應(yīng)用應(yīng)該在術(shù)野受污染前或污染后最短時間內(nèi)使用，即使用時間應(yīng)在手術(shù)前30 min至2 h給藥。本次研究提示，Ⅲ類切口給藥時機(jī)不當(dāng)比例高，臨床工作中尚需對抗生素平均用藥時間加以控制，長時間應(yīng)用既會增加院內(nèi)感染率，又會加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，在臨床實(shí)踐中應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)師抗生素合理、正確使用意識，多期次舉辦專題講座，規(guī)范用藥，制訂合理措施，加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)管，促進(jìn)圍術(shù)期抗生素使用的合理性。

［1］ 王麗霞.外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素療效分析［J］.河北醫(yī)藥，2010，32(4):487-488.

［2］ 付京波.外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素管理［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，38(10):916-918.

［3］ Stefánsdóttir A，Robertsson O，W-Dahl A，et al.Inadequate timing of prophylactic antibiotics in orthopedic surgery.We can do better［J］.Acta Orthop，2009，80(6):633-638.

［4］ 梁建敏.圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素560例分析［J］.中國藥業(yè)，2010，19(23):43-44.

［5］ Willemsen I，van den Broek R，Bijsterveldt T，et al.A stand-ardized protocol for perioperative antibiotic prophylaxis is as-sociated with improvement of timing and reduction of costs［J］.J Hosp Infect，2007，67(2):156-160.

［6］ Schmidmaier G，Lucke M，Wildemann B，et al.Prophylaxis and treatment of implant-related infections by antibiotic-coated implants: a review［J］.Injury，2006，37(2):105-112.