肖文俊

(西安市第五醫(yī)院外科，西安710082)

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科多發(fā)病、常見病，好發(fā)于50歲以上的中老年人，約占全部顱內(nèi)血腫的10%。目前，治療方法為開顱清除血腫和鉆孔引流術(shù)兩種，大部分患者行鉆孔引流術(shù)效果良好［1-2］。隨著我國(guó)人口的老齡化，患者將會(huì)逐漸增多。改良傳統(tǒng)的鉆孔引流術(shù)，使其更加簡(jiǎn)單、方便、并發(fā)癥少，具有很高的臨床實(shí)用價(jià)值。我院采用改良慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)治療的16例患者取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年8月我院采用改良慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)治療的16例患者為改良組，其中男13例，女3例，年齡52～76歲，平均64.3歲。主訴頭部不適14例，記憶力下降3例，自覺(jué)一側(cè)肢體無(wú)力10例。有明確外傷史14例。所有患者均為單側(cè)，病史4～8周。頭顱CT檢查呈低密度影或混雜密度影，中線均有移位1.0 cm以上或同側(cè)腦室明顯受壓或消失。血腫量均 ＞50 mL。將2004年3月至2008年12月我院采用傳統(tǒng)慢性硬膜性血腫鉆孔引流術(shù)進(jìn)行的28例患者為對(duì)照組，其中男24例，女4例，年齡48～73歲，平均60.5歲。主訴頭部不適21例，記憶力下降5例，自覺(jué)一側(cè)肢體無(wú)力18例。有明確外傷史24例。所有患者均為單側(cè)，病史4～8周。頭顱CT檢查呈低密度影或混雜密度影，中線均有移位0.8 cm以上或同側(cè)腦室明顯受壓或消失。血腫量均＞50 mL。兩組患者的年齡、性別、病史等一般資料比較具有均衡性。

1.2 手術(shù)指征 頭顱CT檢查呈低密度影或混雜密度影，并符合下列情況之一:①所有癥狀較明顯者。②中線均有移位1.0 cm以上或同側(cè)腦室明顯受壓或消失。③血腫量＞50 mL［3］。

1.3 治療方法 所有患者均在局麻加強(qiáng)化下行鉆孔沖洗引流術(shù)。改良組:術(shù)前準(zhǔn)備、患者體位、切口定位、顱骨鉆孔、止血、硬膜切開懸吊均同傳統(tǒng)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)。懸吊硬膜后，將準(zhǔn)備直徑約0.8 cm血漿管，前端0.5 cm剪為魚口樣并剪1～2個(gè)直徑約0.5 cm的側(cè)孔。血漿管頭端向上順顱骨放入血腫腔，深度為不超過(guò)血腫腔半徑。明確引流管內(nèi)有陳舊血流出通暢，夾閉引流管，骨孔邊緣填可吸收性明膠海綿。引流管另戳孔引出，檢查引流管無(wú)移位后固定。縫合頭皮切口。術(shù)后引流管接無(wú)菌引流袋，做閉式引流。對(duì)照組:懸吊硬膜后，將準(zhǔn)備的8號(hào)尿管硅膠管前端剪2～3個(gè)側(cè)孔。尿管頭端向上順顱骨放入血腫腔，深度為血腫腔半徑的1/2。用生理鹽水緩慢沖洗至清亮后，引流管另戳孔引出接無(wú)菌引流袋，做閉式引流。骨孔邊緣填可吸收性明膠海綿，縫合頭皮切口。術(shù)后所有患者先取頭低腳高位，頭略偏向患側(cè)。多飲水及補(bǔ)充生理鹽水，不使用脫水劑，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。次日復(fù)查CT，了解顱內(nèi)血腫量及有無(wú)顱內(nèi)積氣。發(fā)現(xiàn)有混雜密度凝血塊，于連接管徹底消毒后注入20 000尿激酶10 mL，夾閉引流管4 h后開放，每日2次，見到引流管內(nèi)無(wú)血性液引出。復(fù)查CT血腫消失或減少，無(wú)混雜密度影，拔除引流管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均治愈。無(wú)出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。手術(shù)后復(fù)查頭顱CT顯示血腫明顯變少或消失。改良組手術(shù)時(shí)間為(23.7±2.4)min;對(duì)照組為(36± 4.0)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.145，P＜0.01)。改良組術(shù)后顱內(nèi)積氣2例(12.5%)，均為少量;對(duì)照組13例(46.4%)，其中6例積氣量較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.22，P＜0.01)。

3 討論

慢性硬膜下血腫體積會(huì)逐漸增多且無(wú)自愈傾向，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，即應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療［4］。鉆孔引流術(shù)是目前手術(shù)治療的首選方法［5］。

3.1 改良慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)的優(yōu)勢(shì)①慢性硬膜下血腫患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)已有腦組織受壓，腦循環(huán)受阻，腦細(xì)胞受損，盡早解除腦組織受壓，對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)非常重要。傳統(tǒng)手術(shù)使用的8號(hào)尿管硅膠管管腔較細(xì)，血腫腔激化不全時(shí)易被堵塞，不能充分引流，易造成術(shù)后復(fù)發(fā)，使用尿激酶可溶解血腫，但易造成再出血。改良手術(shù)使用的血漿管管腔粗，引流時(shí)不易被阻塞，易于充分引流。對(duì)于血腫CT呈混雜密度的患者也可以充分引流，避免術(shù)后使用尿激酶。②慢性硬膜下血腫好發(fā)于老年人，患者常合并其他系統(tǒng)疾病，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。改良手術(shù)因術(shù)中不進(jìn)行血腫腔置換，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低出血、顱內(nèi)感染和顱內(nèi)積氣的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥的比較 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)最常見的并發(fā)癥是顱內(nèi)積氣，經(jīng)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，微創(chuàng)引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)積氣的患者高達(dá)35%以上［6］。一般顱內(nèi)積氣雖可自行吸收，但影響腦組織膨起及血腫腔的閉塞，也可增加顱內(nèi)感染的概率。血腫腔置換后如果發(fā)生張力性氣顱，會(huì)危及患者生命，需要二次手術(shù)治療。改良手術(shù)因放置引流管管徑粗，術(shù)中不進(jìn)行血腫腔置換，避免張力性氣顱發(fā)生，同時(shí)使顱內(nèi)積氣率明顯降低。本組顱內(nèi)積氣率為12.5%，遠(yuǎn)低于統(tǒng)計(jì)報(bào)道。

3.3 改良的慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)的注意事項(xiàng) ①患者病史不能太長(zhǎng)，在3個(gè)月以內(nèi)，以免因血腫壁厚，引流后血腫腔不能閉合。②切開硬腦膜時(shí)不能損傷血腫膜，以免空氣進(jìn)入血腫腔，造成顱內(nèi)積氣。③使用的引流管管徑粗，管腔大，管壁較薄，在固定引流管時(shí)縫線不能太緊，以免使管腔變小，影響引流效果。④患者術(shù)后休息時(shí)應(yīng)注意不能使引流管受壓，影響引流效果。

綜上所述，只要重視手術(shù)注意事項(xiàng)，改良的慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)是治療慢性硬膜下血腫一種理想的手術(shù)方法，較傳統(tǒng)手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后顱內(nèi)積氣發(fā)生率，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 朱賢立.硬膜下血腫.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:149.

［2］ 江基堯，高立達(dá).慢性硬膜下血腫［M］//王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科技出版社，2004:442-450.

［3］ 黎介壽，吳孟超.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:92-93.

［4］ 魏進(jìn)旺，何家驥，賈創(chuàng)創(chuàng).鉆孔引流治療47例慢性硬膜下血腫［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26(7):646-647.

［5］ 李軍，劉萬(wàn)山.單孔鉆顱引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫80例臨床分析［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2007，6(6):463-464.

［6］ 王月萍.微創(chuàng)引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)積氣原因分析及對(duì)策［J］.湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，29(2):153-154.