殷 鵬，侯春風(fēng)，劉雪蓮，焦兆德

(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬青州中心醫(yī)院骨科，山東青州262500)

股骨頸骨折為老年人常見病、多發(fā)病。近年來隨著我國老齡化步伐加快，老年人股骨頸骨折的發(fā)生率也迅速增長。以往治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折多采用保守治療，但有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［1］。自Wiles首次將不銹鋼應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)以來，尤其近年來高分子生物材料的不斷改進(jìn)，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已得到廣泛開展［2］，其可達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量的目的。關(guān)于后外側(cè)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的臨床療效是否優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)切口置換術(shù)，在臨床上尚無定論。本研究采用后路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸移位骨折患者，取得較好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2008年7月至2011年6月骨外科收治的老年股骨頸骨折患者共88例，其中男39例，女 49例，年齡 65～87 (72.90±13.61)歲;致傷原因:跌摔傷62例，車禍傷15例，高處墜落傷9例，其他2例。Garden骨折分型:均為移位型(GardenⅢ、Ⅳ型)。術(shù)前合并糖尿病者13例，高血壓病者16例，慢性支氣管炎者10例，其他5例。隨機(jī)把88例患者分為兩組，采用后外側(cè)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者設(shè)為觀察組，共48例;后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口人工股骨頭置換術(shù)治療者設(shè)為對照組，共40例。兩組性別、年齡、骨折類型、合并癥分布等臨床資料具有均衡性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 手術(shù)前首先控制患者血壓、血糖，使身體狀態(tài)盡快達(dá)到最佳狀態(tài)。拍標(biāo)準(zhǔn)骨盆X線平片及患髖正側(cè)位片(包括股骨中上段)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素?；颊呋紓?cè)在上，取側(cè)臥位，麻醉方法采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。觀察組手術(shù)方法:自深筋膜下臀大肌和闊筋膜淺面鈍性游離，切開闊筋膜，并向上切開部分臀大肌纖維束。鈍性分離后暴露關(guān)節(jié)囊外脂肪層，患肢稍內(nèi)旋剝離梨狀肌止點和上下開肌止點，旋股內(nèi)側(cè)動脈結(jié)扎于股方肌纖維內(nèi)，以減少術(shù)中出血［3］。U形切開關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)囊瓣通過縫線懸吊，然后在屈曲內(nèi)收內(nèi)旋并在股骨軸上施壓使得髖關(guān)節(jié)脫位。按術(shù)前制訂的截骨線進(jìn)行截骨，取出股骨頭。在2點鐘、5點鐘、11點鐘3個位置的髖臼壁上打入3枚斯氏釘，并在8點鐘位置放置小的Hoffmann拉鉤。常規(guī)磨臼，髖臼準(zhǔn)備滿意后置入假體。屈膝內(nèi)旋股骨90°，使用Jaws弧形牽開器抬高股骨近端，開始髓腔的準(zhǔn)備和股骨柄試模的安裝。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，調(diào)整并對其穩(wěn)定性、活動性置入非骨水泥柄假體和股骨頭假體。髖關(guān)節(jié)復(fù)位后修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊，將外旋肌群縫合到大轉(zhuǎn)子后緣的骨隧道。術(shù)后復(fù)查血紅蛋白，其值＜70 g/L予以輸血。術(shù)后第1日即開始床上髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。手術(shù)后與對照組患者同步進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，兩組間比較采用單樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在手術(shù)時間、平均出血量、術(shù)后下床活動時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)(表1)。術(shù)后隨訪1年，兩組患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)優(yōu)良功能評分及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.05)(表2)。

3 討論

如何治療老年患者股骨頸移位骨折，一直以來臨床學(xué)術(shù)界存在爭議，理論上治療股骨頸骨折應(yīng)保留股骨頭，但術(shù)后并發(fā)癥多，33%的患者會發(fā)生骨不連，16%的患者會發(fā)生股骨頭壞死［4］。韋中陽［5］提出對老年患者(尤其髖關(guān)節(jié)功能要求低的患者)采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的方法治療，效果良好。

老年股骨頸骨折患者采用非手術(shù)治療，可致壓瘡發(fā)生、嚴(yán)重感染、血栓形成等，甚至死亡［5］。應(yīng)用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸移位骨折，可以降低致殘率和病死率，術(shù)后獲得早期活動，能使患者保持較高的生活質(zhì)量。而對老年股骨頸骨折手術(shù)治療的常用術(shù)式有股骨頭置換術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)3種術(shù)式［6］。其中閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)對于年齡＞65歲的老年股骨頸移位骨折患者療效較差，則宜選擇行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對全身情況差、預(yù)期壽命＜5年者需行人工股骨頭置換術(shù)。對于預(yù)期壽命＞5年、骨折前具有較好生活能力者，通常可適當(dāng)放寬手術(shù)指征，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

對于老年股骨頸移位骨折患者，標(biāo)準(zhǔn)切口創(chuàng)傷較大，有時會對患者造成致命的打擊，因此小切口微創(chuàng)手術(shù)對這一群體尤為適宜［7］。通過本研究中兩組患者臨床療效的比較，小切口組在手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后出血量、術(shù)后下床活動時間等方面均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)切口組(P＜0.05)。對于體質(zhì)量指數(shù)＞25 kg/m2、肌肉高度發(fā)達(dá)的患者，術(shù)中軟組織牽開較困難，不適宜應(yīng)用小切口全髖關(guān)節(jié)置換。本研究選擇后外側(cè)入路作為小切口全髖關(guān)節(jié)置換的常規(guī)切口。術(shù)野顯露不佳是小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要缺點。故在術(shù)中通過不斷地調(diào)整拉鉤的位置，同時配合患肢屈曲及旋轉(zhuǎn)活動，可以使髖關(guān)節(jié)軟組織充分放松，術(shù)野易于顯露。

總之，兩種術(shù)式均為治療老年人股骨頸骨折的有效治療方法，后外側(cè)小切口術(shù)比較安全，且近期療效優(yōu)于后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。因此應(yīng)根據(jù)骨折類型、患者的身體情況進(jìn)行綜合評估，選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式，以發(fā)揮每種術(shù)式的優(yōu)點。

［1］ 黃少輝，何興國，吳偉華.人工股骨頭置換與人工全髖置換術(shù)治療老年人股骨頸骨折的療效比較［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2006，27 (1):34-35.

［2］ 張化武，趙磊，彭樹強(qiáng)，等.單極與雙極股骨頭置換治療股骨頸骨折的效果比較［J］.山東醫(yī)藥，2006，46(21):65-66.

［3］ 唐洪濤，仝允輝，楊茹萍，等.股骨頸骨折愈合后釘?shù)乐补堑纳锪W(xué)意義［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(4):298-301.

［4］ 王徽，董力軍，方興，等.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效探討［J］.中國基層醫(yī)藥，2010，12(24):3335-3337.

［5］ 韋中陽.小切口全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31(2):316-318.

［6］ 李凡，陸海明，王秋根，等.PFNA與Gamma釘治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的早期療效評價［J］.中國矯形外科雜志，2008，16 (16):1265-1267.

［7］ Sculco TP，Jordan LC，Walter WL.Minimally invasive total hip arthroplasty:the Hospital for Special Surgery experience［J］.Orthop Clin North Am，2004，35(2):137-142.