中西醫(yī)結(jié)合治療胎盤植入臨床分析

韓文紅，王 英，賈艷君，王麗麗

(1.解放軍252醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北保定071000;2.解放軍256醫(yī)院藥劑科，河北正定050800)

胎盤植入是產(chǎn)科少見且嚴重的并發(fā)癥，常發(fā)生產(chǎn)后大出血，嚴重時危及產(chǎn)婦生命，對于急性大出血的病例，為了保全產(chǎn)婦生命，常需切除子宮，近年來其發(fā)病率逐年增加。人們對生活質(zhì)量的要求越來越高，以保留生育功能為目的的各種保守治療方法成為目前研究的熱點之一，對于出血不多或經(jīng)過加強宮縮或局部壓迫后出血減少的患者多采用保守治療。該研究采用肌內(nèi)注射甲氨蝶呤及中藥生化湯(加減)聯(lián)合治療胎盤植入，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2001年1月至2011年10月住院的經(jīng)臨床及病理證實的胎盤植入病例33例，其中2例因難治性產(chǎn)后出血行子宮切除術(shù)，其余31例出血不多或經(jīng)處理后出血減少，給予藥物保守治療。將患者隨機分為兩組。對照組15例，采用中藥生化湯(加減)治療，年齡24～40歲，平均年齡28.3歲，孕周16.3～40.6周，平均孕周36.5周。初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦6例;曾有人工流產(chǎn)史14例，3次以上人工流產(chǎn)史11例。其中中期妊娠引產(chǎn)4例，胎兒娩出后胎盤未娩出，徒手剝離胎盤后胎盤不完整，行清宮術(shù)中感覺胎盤與子宮壁緊密粘連，停止操作。陰道分娩6例，徒手剝離胎盤及清宮術(shù)中感覺胎盤與子宮粘連緊密。剖宮產(chǎn)5例，術(shù)中直視下胎盤不能完全剝離。治療組16例，采用甲氨蝶呤及中藥生化湯(加減)治療，年齡22～39歲，平均年齡29.1歲，孕周18～40.3周，平均孕周37.2周。初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦9例;曾有人工流產(chǎn)史13例，3次以上人工流產(chǎn)史10例;其中中期妊娠引產(chǎn)4例，陰道分娩5例，剖宮產(chǎn)7例。

1.2 治療方法 治療組:給予肌內(nèi)注射甲氨蝶呤，每次20 mg，每天1次，連續(xù)5 d，同時口服中藥生化湯(加減)治療，藥用當歸、川芎、益母草、桃仁、炮姜、炙甘草等，每天1劑，水煎服。對照組服中藥，方劑及方法同前。兩組均加用縮宮素加強宮縮，抗生素預(yù)防感染。治療期間觀察生命體征、陰道出血，超聲監(jiān)測宮腔內(nèi)殘留組織大小。

1.3 觀察指標 每周復(fù)查血β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)，了解其下降程度，B超檢查了解宮腔內(nèi)殘留組織大小的變化。治療組每周復(fù)查血常規(guī)，肝、腎功能，凝血酶功能。觀察1～2周陰道出血不多則出院，門診繼續(xù)監(jiān)測及口服中藥治療，直至宮腔內(nèi)殘留組織消失，血β-HCG值正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)+標準差表示，采用重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組血β-HCG值比較無明顯差異，經(jīng)治療血β-HCG值均明顯下降，治療前后對比差異有顯著性(F=735.437，P＜0.01)。治療后同一觀察時間兩組對比，治療組血β-HCG值下降程度明顯高于對照組(F=5.405，P＜0.01)(表1)。治療組血β-HCG值下降至正常時間為(27.5±9.7)d，而對照組為(42.1±11.3)d，治療組明顯短于對照組。治療前宮腔內(nèi)殘留組織大小無明顯差異，治療后殘留組織明顯縮小，治療前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F= 547.181，P＜0.01)。治療后同一觀察時間兩組對比，治療組縮小程度明顯高于對照組(F=9.803，P＜0.05)(表2)。

3 討論

胎盤植入是指胎盤絨毛直接侵入子宮肌層內(nèi)，導(dǎo)致胎盤不能自行剝離娩出，常發(fā)生嚴重的產(chǎn)后出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染，嚴重威脅產(chǎn)婦健康及生命的一種產(chǎn)科并發(fā)癥。人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等是胎盤植入的危險因素［1］。人工流產(chǎn)時刮宮過度，損傷子宮內(nèi)膜基底層，剖宮產(chǎn)瘢痕部位子宮內(nèi)膜損傷或闕如，當再次妊娠時由于著床處蛻膜發(fā)育不良或闕如，絨毛直接植入子宮肌層形成植入性胎盤。近年來，隨著人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的逐漸增高，胎盤植入的發(fā)病率明顯增加［2］。本組病例人工流產(chǎn)史27例，3次以上人工流產(chǎn)史21例，剖宮產(chǎn)史12例。本組資料顯示人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤是胎盤植入的高危因素，人工流產(chǎn)次數(shù)越多，胎盤植入概率越大。

既往臨床診斷為胎盤植入者多采用子宮切除術(shù)［3］，以保全產(chǎn)婦生命，但給要求保留生育功能的年輕婦女帶來極大的痛苦，同時加速卵巢衰竭的進程。近年來，以保留生育功能為目的的各種保守治療方法成為研究的熱點，保守治療分為藥物保守治療和保守性手術(shù)治療。藥物治療常用氟尿嘧啶、甲氨蝶呤及中藥等。保守性手術(shù)有殘余灶刮匙搔刮、可吸收線“8”字縫合止血、局部病灶楔形切除、子宮動脈結(jié)扎、宮腔填紗以及介入治療等。具體采取何種治療措施，應(yīng)根據(jù)病變特點，當?shù)蒯t(yī)療條件及患者有無子女等方面權(quán)衡后決定，應(yīng)盡量保留子宮［4］。若產(chǎn)后出血不多，生命體征平穩(wěn)，產(chǎn)婦及家屬強烈要求保留子宮者，可在嚴密觀察下行保守治療，既往多采用中藥治療，中藥生化湯通過其養(yǎng)血活血、化瘀的功效，促使子宮內(nèi)膜的血栓脫落及新生內(nèi)膜重建，調(diào)整子宮收縮，使子宮功能迅速恢復(fù)［5］，但治療所需時間長，長時間不規(guī)則出血，易感染。目前采用甲氨蝶呤治療效果甚佳［6］。甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，通過與細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶的結(jié)合，阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸，從而干擾DNA、RNA、蛋白質(zhì)的合成，抑制細胞的分裂增生。本組資料采用甲氨蝶呤與中藥聯(lián)合治療，與單純中藥治療相比，明顯縮短了治療所需時間，取得滿意療效。

［1］ Cunningham FG，Leveno KJ，Bloom SL，et al.Williams Obstetrics.22nd ed［M］.New York:Mc Graw-Hill Hill Companics Inc，2005:641.

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［3］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:227.

［4］ 蘇應(yīng)寬.婦產(chǎn)科臨床解剖學(xué)［M］.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:393.

［5］ 徐寶云.產(chǎn)后生化湯治療胎盤殘留療效觀察［J］.中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2004，5(2):19.

［6］ 黃荷鳳.高危妊娠［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:487.