王連葉 鄭 軍

廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院，廣東江門(mén) 529000

口腔頜面部腫瘤根治同期血管化組織瓣修復(fù)術(shù)的麻醉處理

王連葉 鄭 軍

廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院，廣東江門(mén) 529000

目的 探討口腔頜面部腫瘤根治同期血管化組織瓣修復(fù)術(shù)的麻醉處理。 方法60例口腔頜面部腫瘤患者，其中，男39例，女21例，年齡18～69歲。根據(jù)患者病情選擇氣管插管靜脈復(fù)合麻醉方法。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚2 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)胺0.2～0.4 mg/kg；鎮(zhèn)痛藥采用瑞芬太尼1.2～2.0 μg/kg，術(shù)中維持藥用微泵注入法：丙泊酚15～40 mL/h＋順苯磺酸阿曲庫(kù)胺10～20 mg/h＋鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼100～200 μg/h，術(shù)中視麻醉深淺度調(diào)整微泵注入的藥量及速度，誘導(dǎo)與維持使用的鎮(zhèn)痛藥也可以使用舒芬太尼，誘導(dǎo)用量0.4～0.6 μg/kg維持麻醉可間斷靜脈推注。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，實(shí)施綜合措施，減少手術(shù)時(shí)間及出血量。 結(jié)果 所選患者的麻醉時(shí)間為410～1 050 min，安全平穩(wěn)，手術(shù)時(shí)間為350～980 min過(guò)程順利?；颊咝g(shù)中出血量為510～1 600 mL，輸血率為47%，輸血量為（592±122）mL?；颊唧w內(nèi)組織瓣的存活率為95%，全部生存出院。 結(jié)論 術(shù)中選擇的麻醉方法、麻醉用藥為口腔頜面部腫瘤根治同期血管化組織瓣修復(fù)術(shù)提供了較滿意的麻醉效果，優(yōu)秀的麻醉管理確保手術(shù)過(guò)程的順利進(jìn)行，提高手術(shù)時(shí)的安全性以及組織瓣存活率，確?；颊甙踩冗^(guò)手術(shù)。

口腔頜面部腫瘤；組織瓣修復(fù)術(shù)；麻醉；血管化

近年來(lái)，口腔頜面的外科技術(shù)在不斷的發(fā)展，在口腔頜面部腫瘤治療中，其功能性與根治性外科也得到了有機(jī)結(jié)合，即刻修復(fù)重建缺損組織也進(jìn)行了廣泛開(kāi)展[1]。口腔頜面部腫瘤根治同期血管化組織瓣修復(fù)術(shù)屬于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較大的一類手術(shù)，因此，對(duì)這類手術(shù)的麻醉有特殊的要求。本文對(duì)60例口腔頜面部腫瘤患者手術(shù)時(shí)麻醉效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選擇2009年3月～2011年2月收治的60例口腔頜面部腫瘤患者為研究對(duì)象，其中，男39例，女21例，年齡18～69歲，平均（42.1±1.4）歲。 血管化組織瓣包括股前外側(cè)皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、前臂皮瓣與游離腓骨瓣。

1.2 麻醉方法

患者在術(shù)前12 h內(nèi)進(jìn)行常規(guī)禁食、禁飲，在麻醉前30 min接受肌內(nèi)注射東莨菪堿30 mg以及苯巴比妥鈉100 mg。入室后先開(kāi)放靜脈同時(shí)進(jìn)行經(jīng)皮血氧飽和度 （SpO2）、心電圖（ECG）以及血壓（BP）的監(jiān)測(cè)，并通過(guò)行足背動(dòng)脈穿刺對(duì)平均動(dòng)脈血壓（MAP）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。麻醉后行鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。

1.2.1 全部患者均采取經(jīng)鼻氣管插管的靜脈復(fù)合麻醉方式。麻醉誘導(dǎo)采用靜注丙泊酚2 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)胺0.2～0.4 mg/kg；鎮(zhèn)痛藥采用瑞芬太尼1.2～2.0 μg/kg；麻醉維持用藥微泵注入法：丙泊酚 15～40 mL/h＋順苯磺酸阿曲庫(kù)胺 10～20 mg/h＋鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼 100～200 μg/h，術(shù)中視麻醉深淺度調(diào)整微泵注入的藥量及速度，期間也可加用地佐辛鎮(zhèn)痛藥加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。誘導(dǎo)與維持使用的鎮(zhèn)痛藥也可以使用舒芬太尼，誘導(dǎo)用量0.4～0.6 μg/kg維持可間斷靜脈推注，并可視情況復(fù)合吸入七氟醚。術(shù)畢送ICU觀察待醒。1.2.2在成功插管后到手術(shù)前的這段時(shí)間，可將患者的平均動(dòng)脈血壓（MAP）利用麻醉藥量及用藥速度控制到基礎(chǔ)值的70%左右。術(shù)中密切觀察患者的生命體征，可將患者的血壓控制在90/60 mm Hg加減5～10 mm Hg，將中心靜脈壓控制在4～10 mm Hg的范圍內(nèi)可預(yù)防術(shù)中出血。在切除腫瘤后，吻合血管之前可停用降壓藥并適量減少麻醉藥的使用量，使平均動(dòng)脈血壓達(dá)到基礎(chǔ)值的90%以上。

1.2.3 手術(shù)之前快速自靜脈按1∶3比例輸入晶體溶液和膠體溶液，達(dá)到以稀釋血液減少出血量的目的。

1.2.4 在血管吻合以后停止使用肌松藥與靜脈麻醉藥，使患者恢復(fù)自主呼吸。手術(shù)結(jié)束之前檢查患者的血常規(guī)，并依據(jù)患者的血常規(guī)、出血量以及生命體征來(lái)決定是否進(jìn)行輸血。部分患者在術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性氣管切開(kāi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究中所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，相關(guān)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。以P<0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所選患者的麻醉時(shí)間為410～1 050 min，手術(shù)時(shí)間為350～980 min?；颊咝g(shù)中出血量為510～1 600 mL，輸血率為47%，輸血量為（592±122） mL。 麻醉前后比較，SpO2有所降低、BP無(wú)明顯變化、MAP有所升高、CVP有所升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)麻醉基本能夠保持平穩(wěn)狀況，確保了手術(shù)過(guò)程的安全性，且在術(shù)后隨訪中無(wú)患有麻醉后并發(fā)癥者。該患者中有6例出現(xiàn)組織瓣危象，其中有1例在局部麻醉下進(jìn)行組織瓣探查術(shù)，3例在全麻狀態(tài)下進(jìn)行組織瓣探查術(shù)并行再次血管吻合，術(shù)后患者體內(nèi)組織瓣的存活率為95%，全部生存出院。

表1 麻醉前后 SpO2、BP、MAP、CVP 變化（±s）

表1 麻醉前后 SpO2、BP、MAP、CVP 變化（±s）

指標(biāo) SpO2（mmol/L） BP（kpa） MAP（kPa） CVP（kPa）麻醉前麻醉后χ2值P值96.0±0.3 90.0±0.2 2.005<0.05 10.4±15.0 11.2±13.0 4.330>0.05 12.3±1.7 13.4±2.5 5.002<0.05 0.8±0.1 1.1±0.3 5.331<0.05

3 討論

口腔頜面部腫瘤根治同期血管化組織瓣修復(fù)手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)麻醉的要求較高?；颊咂毡轶w質(zhì)較差，部分甚至屬于惡液質(zhì)體質(zhì)，在麻醉期血流動(dòng)力學(xué)變化較顯著，有可能誘發(fā)廣泛的并發(fā)癥和發(fā)生意外[2]。這類患者在圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)越小麻醉與手術(shù)就越安全。因此，選擇理想的麻醉藥及方法使患者安全度過(guò)圍麻醉期十分重要 。近年來(lái)“超短效”全麻藥的使用使全麻的可控性提高，對(duì)呼吸及血流動(dòng)力學(xué)影響較小，蘇醒較快。如瑞酚太尼具有鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)、清除快、無(wú)蓄積、對(duì)麻醉蘇醒影響小及心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定的特點(diǎn)；丙泊酚為超短效全麻藥，其鎮(zhèn)痛作用雖弱，但與強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼合用為快通道靜脈全麻藥。是合理的優(yōu)秀的組合配方[3]。順苯磺酸阿曲庫(kù)胺是近年來(lái)一種新型的強(qiáng)效中時(shí)效非去極化肌肉松弛劑，效能是阿曲庫(kù)胺的3倍，具有無(wú)組胺釋放、心血管反應(yīng)小、無(wú)蓄積、適用于肝、腎功能障礙和心血管手術(shù)患者的優(yōu)點(diǎn)。

對(duì)于符合條件的患者可以選擇快速誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。不符合此條件的患者則需選擇術(shù)前氣管切開(kāi)插管的方法。以便于術(shù)中呼吸管理，該導(dǎo)管手術(shù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)與帶氣囊氣管套管進(jìn)行更換。完成血管吻合后可以停止使用肌松藥，及早使患者恢復(fù)自主呼吸。在手術(shù)完成時(shí)要維持一定的麻醉深度避免和減少患者的嗆咳反射，保護(hù)術(shù)區(qū)組織及吻合的血管，方便醫(yī)生行氣管切開(kāi)與更換導(dǎo)管，還要確?；颊哂凶銐虻暮粑粨Q量。

口腔頜面部具有豐富的血管，該腫瘤根治術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷大、范圍廣，時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量大，很難做到迅速有效地止血。在較深的麻醉狀態(tài)下手術(shù)，合用降壓藥進(jìn)行控制性降壓，能夠減少降壓藥的用量，增強(qiáng)降壓效果，以避免快速反跳性和耐藥性高血壓的發(fā)生，該機(jī)制與丙泊酚直接擴(kuò)張血管及可以抑制交感神經(jīng)的作用有關(guān)，這種方法能夠明顯減少術(shù)中出血量，保證術(shù)野清晰，便于操作，縮短手術(shù)時(shí)間[4-6]。容量血管會(huì)在降壓時(shí)擴(kuò)張，這就避免了AHH導(dǎo)致的過(guò)度容量負(fù)荷造成血壓升高，此外還能調(diào)節(jié)降壓引發(fā)的組織灌注下降，避免了由于血流速度減緩引起血栓的危險(xiǎn)。在吻合血管時(shí)不僅要停止降壓，還要維持一定的血壓，以促進(jìn)組織瓣的血液灌注。

此外，所選患者均接受骨肌瓣或游離皮瓣移植術(shù)，由于實(shí)施吻合血管，手術(shù)時(shí)還要限制止血藥的使用。本次觀察的患者中，最長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間為980 min，最多出血量為1 600 mL。手術(shù)時(shí)要盡可能的減少患者的出血量，以避免輸血可能帶來(lái)的并發(fā)癥。要盡量選擇范圍較小的手術(shù)方式，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的溝通合作，取瓣術(shù)、根治術(shù)、修復(fù)術(shù)分組進(jìn)行，以減少手術(shù)的麻醉時(shí)間。術(shù)前急性高容量血液稀釋（AHH）是一種減少異體輸血的新方法[7]，優(yōu)于傳統(tǒng)的急性等容量血液稀釋。AHH在行血管化骨組織瓣移植手術(shù)時(shí)具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：（1）有助于降低血液有效成分的丟失量；（2）稀釋后的血液中Hct成分下降，降低了血液黏稠度，從而使血液阻力減小，改善微循環(huán)，增加組織灌注，對(duì)組織的代謝和供氧十分有利；（3）改善血液的高凝狀態(tài)，調(diào)節(jié)移植組織瓣的微循環(huán)結(jié)構(gòu)，避免微血栓的形成。雖然血液稀釋后血小板濃度會(huì)隨之降低，但有研究表明，只要不超過(guò)推薦劑量，不會(huì)對(duì)血凝功能造成很大影響[8]，也不會(huì)使術(shù)中出血量增加。

患者在接受吻合血管后，體位需要時(shí)常制動(dòng)，若出現(xiàn)呼吸道梗阻現(xiàn)象，要適時(shí)適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)體位或是進(jìn)行緊急氣管切開(kāi)，否則會(huì)對(duì)血管吻合端造成影響，危及組織瓣的存活。對(duì)于復(fù)雜及疑難手術(shù)，預(yù)防性氣管切開(kāi)能夠縮短患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間、提高其安全性、減少或避免由于分泌物誤入呼吸道造成的梗阻現(xiàn)象。因此，為了保證患者在圍術(shù)期的安全以及提高手術(shù)成功率，必要時(shí)行預(yù)防性氣管切開(kāi)。在圍術(shù)期內(nèi)盡早介入治療、并進(jìn)行多方配合，采用綜合性措施，能夠提高行該手術(shù)患者的組織瓣存活率以及安全性。

[1]邱蔚六，張震康，王大章.口腔頜面外科理論與實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：81-82.

[2]張凱，黃全順，李建成，等.預(yù)防性氣管切開(kāi)在口腔頜面外科的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，26（3）：228-229.

[3]郭曉麗，葛衡江.應(yīng)用晶體或膠體進(jìn)行高容量血液稀釋對(duì)血液流變特性的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，31（4）：299-301.

[4]Praveen K，Narayanan V，Muthusekhar MR，et al.Hypotensive anaesthesia and blood loss in orthognathic surgery：a clinical study[J].Br Oral-Maxillofac Surg，2009，39（2）：138-140.

[5]Yu CN，Chow TK，Kwan AS，et al.Intra-operative blood loss and operating time in orthovnathic surgery using induced hypotensive generalaraesthesia：prospective study[J].Hong Kong Med J，2000，6（3）：307-311.

[6]Dolm RM，Bentley KC，Head TW，et al.The effect of hypotensive anesthesia 011 blood loss and operative time during Le Fort I osteotomies[J].J Oral Maxillofac Sury，2000，58（8）：834-839.

[7]李海峰.口腔組織補(bǔ)片在口腔粘膜缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，11（3）：101-102.

[8]張?zhí)炱?口腔頜面部缺損組織瓣重建局部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J].中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，22（3）：220-221.

R614

B

1674-4721（2012）07（b）-0103-02

2012-04-12 本文編輯：林利利）