陶峰，何嬙，張備，白玉龍,4，吳毅,4，胡永善,4

不同介入時機康復對腦出血患者手功能和日常生活活動能力的影響①

陶峰1,2,3，何嬙1,3，張備1,3，白玉龍1,2,3,4，吳毅1,3,4，胡永善1,3,4

目的 研究不同介入時機康復對腦出血患者手功能及日常生活活動能力(ADL)恢復的影響。方法對2005年6月～2011年6月入住康復病房的108例腦出血患者進行回顧性分析，入選時收集每位患者病史，記錄患者的一般情況(性別、年齡、病因、發(fā)病時間、出血部位、入院時間、出院時間等)，并根據(jù)康復介入時機分成：早期、中期、晚期和后遺癥期康復組。出入院時評估患者手部Brunnstrom分級和改良Barthel指數(shù)(MBI)評分。結果早期和中期康復組康復治療后手部Brunnstrom分級明顯進步(P＜0.01)，晚期和后遺癥期康復組療效不明顯(P＞0.05)；但4組康復治療后MBI評分均有明顯改善(P＜0.01)；康復介入時機越早的組，手部Brunnstrom分級和MBI評分增加值越大。結論康復治療可不同程度地促進手功能和ADL改善，早期康復治療介入效果更明顯。

腦出血；康復；手功能；日常生活活動能力

腦出血是常見的腦血管病之一，發(fā)病率雖低于缺血性腦卒中，但常危及患者生命，致殘率也很高，約75%的患者不同程度地喪失勞動能力，40%重度殘疾[1]。對腦出血患者采取及時、有效的康復干預，是提高患者生活自理能力、幫助患者早日回歸家庭和社會的重要保障。國內(nèi)外學者對腦卒中的康復進行了大量的研究，已證明康復治療的有效性[2-4]。對腦卒中患者系統(tǒng)康復也有相應的指導方案[5-6]，而專門針對腦出血患者相似的對照研究較少，且多數(shù)為神經(jīng)科住院期間康復，康復介入時間分為48 h～7 d的急性期康復和發(fā)病后3～4周開始的康復?？紤]到目前我國腦出血患者康復情況，只有少數(shù)患者在病情穩(wěn)定后能早期開始康復介入，多數(shù)患者會在病后不同時期才意識到需要康復干預進而尋求康復治療。這一患者群體的恢復情況如何？他們對康復治療的反應如何？針對這方面的研究鮮有報道。本文對2005年6月～2011年6月入住康復病房的108例腦出血患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月～2011年6月在本院住院的腦出血患者108例，符合1995年全國第四屆腦血管疾病學術會議修訂的腦出血診斷標準[7]，并經(jīng)CT或MRI檢查確診。入選標準：神志清楚，能配合康復治療。排除標準：①腦出血并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血；②在治療過程中病情惡化或再出血；③有嚴重智力障礙和嚴重心、肝、腎功能障礙。

將入選患者按照康復介入時機(即發(fā)病至開始康復介入之間的時間，T)[8]分成早期康復組、中期康復組、晚期康復組和后遺癥期康復組。各組一般情況無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 各組腦出血患者一般情況

1.2 方法 患者入院后首先進行康復功能評定，根據(jù)評定結果和患者所處不同恢復階段制定個體化康復目標和康復治療方案。根據(jù)循序漸進原則，參照腦出血后的不同恢復階段，采取規(guī)范化、個體化方案進行康復訓練。所有入組患者均給予改善腦細胞代謝，促進神經(jīng)功能恢復的藥物治療，包括口服吡拉西坦等。同時根據(jù)患者功能評估情況，遵循偏癱患者功能恢復的規(guī)律，采用神經(jīng)肌肉促進技術為主的康復訓練方法，配合神經(jīng)肌肉電刺激、運動療法和作業(yè)療法[9]等內(nèi)容，包括：①良肢位擺放，避免患側(cè)輸液，患者進行上、下肢各關節(jié)被動活動訓練，鼓勵患者用健肢幫助患肢活動，并教會家屬簡單正確的輔助訓練方法并鼓勵其參與整個訓練過程；②床上主動、輔助運動：Bobath握手、翻身、橋式運動等；③體位轉(zhuǎn)移：包括床上移動，床上臥位-坐位、坐位-站位、床-椅/輪椅之間的轉(zhuǎn)移；④坐位平衡訓練：取正確的坐姿，從靜態(tài)平衡到動態(tài)平衡，軀干前后、左右和旋轉(zhuǎn)等各項運動，患者雙手做抓握、上肢前伸并上下移動，頭和軀干前傾、重心前移等；⑤上肢運動訓練及作業(yè)療法；⑥日常生活活動訓練：根據(jù)患者恢復程度，每日指導患者刷牙、進餐、穿脫衣服等活動，進行手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細動作的練習；⑦針灸、推拿等傳統(tǒng)康復治療；⑧心理治療：貫穿于整個康復治療過程。一些患者治療過程中意志力弱，主動性差、逐漸產(chǎn)生惰性。要及時了解患者思想情況，調(diào)整患者負面情緒，進行正面鼓勵和強化，說明功能訓練的目的和方法，介紹病情發(fā)展情況和注意事項，增強患者康復的信心，勸導患者積極配合康復治療。

1.3 評定方法 日常生活活動能力(ADL)評定采用改良Barthel指 數(shù) (modified Barthel Index,MBI)[10]， 正 常 為100分；輕度功能缺陷為75～95分；中度功能缺陷為50～70分；嚴重功能缺陷為25～45分；極嚴重功能缺陷為0～20分。手功能評定采用Brunnstrom偏癱六階段分級法[11]。

1.4 數(shù)據(jù)收集 收集并記錄每例患者的住院資料，包括病因、發(fā)病時間、出血部位、入院時間、出院時間、出入院時MBI評分和偏癱側(cè)手部Brunnstrom評分?？祻徒槿霑r間為入住康復病房的時間與發(fā)病時間的差值，康復治療時間為出院時間與入院時間的差值。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0版統(tǒng)計學軟件包進行處理，治療前后療效比較采用配對t檢驗，各組進步值組內(nèi)和組間比較采用方差分析。Brunnstrom分級Ⅰ～Ⅵ級分別以數(shù)字1～6賦值后進行統(tǒng)計[12]。計數(shù)資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 手功能 早、中期康復組手部Brunnstrom分級進步明顯(P＜0.01)，晚期康復組及后遺癥期康復組則療效不明顯(P＞0.05)，雖然晚期組手部Brunnstrom分級進步值比中期要大，但晚期組例數(shù)較少，自由度較大導致P值較大。4組之間手部Brunnstrom分級進步值有顯著性差異(P＜0.01)，早期康復組手部Brunnstrom分級進步值最大。見表2。

表2 各組康復治療前后手部Brunnstrom分級比較

2.2 ADL 出院時各組MBI評分明顯升高(P＜0.01)。入院時各組間MBI評分有顯著性差異(P＜0.001)，出院時各組間MBI評分無顯著性差異(P＞0.05)，各組MBI評分增加值有顯著性差異(P＜0.05)，早期康復組MBI評分增加值最大。見表3。

表3 各組康復治療前后MBI評分

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有高度的可塑性和功能重組能力，是國內(nèi)外康復界一致公認的神經(jīng)系統(tǒng)疾病恢復的重要理論依據(jù)[13-14]。康復訓練能促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性及功能重組，顯著改善神經(jīng)功能，特別是早期康復治療對腦出血患者具有重要意義[2-5]。一些研究對腦出血早期康復療效觀察的分組多為康復介入時間分界為48 h～7 d的急性期康復和發(fā)病后3～4周開始的康復。然而，根據(jù)臨床經(jīng)驗，康復醫(yī)學科病房的住院患者多為疾病急性期后病情穩(wěn)定者，其康復介入的時機又受到醫(yī)生、患者及其家屬對康復醫(yī)學的認識和理解、經(jīng)濟原因等多種因素影響，故其介入早晚差別較大。本研究中沒有在48 h～7 d的急性期內(nèi)就接受系統(tǒng)康復治療的患者，發(fā)病后30 d內(nèi)開始康復治療人數(shù)為19例，占本研究總?cè)藬?shù)17.6%；而發(fā)病后30～90 d內(nèi)接受康復治療者最多，為54例，占總?cè)藬?shù)50%；發(fā)病后超過90 d才首次接受康復治療患者為35例，占本研究總?cè)藬?shù)32.4%。因此，既往研究根據(jù)急性期分組比較早期康復療效并不完全反映康復醫(yī)學科臨床收治患者情況。因此針對康復醫(yī)學科病房腦出血患者的特點，本文依據(jù)腦卒中自然恢復不同階段將其分為早期、中期、晚期和后遺癥期，探討康復治療對不同階段腦出血患者功能恢復的影響，更接近臨床實際情況，對指導康復計劃及康復目標的制定有一定參考意義。

本文研究結果顯示，康復介入越早，患者MBI增值及手部Brunnstrom分級進步值越明顯。手功能是ADL的重要組成部分，手部Brunnstrom分級進步值與MBI增加值有一定的相關性。手部Brunnstrom分級進步值的組間差別并不如MBI增加值明顯，這表明患者的實際MBI與肢體功能評級并非一一對應，患者肢體潛在的功能并不一定能完全發(fā)揮，這與Nobuhiko等[16]的報道相近。但Brunnstrom分級評定簡單易行，對臨床工作有指導作用，在臨床中應用廣泛，故將此作為一個評價指標。而部分患者手功能評分前后并無明顯改變，但通過康復治療，其ADL有明顯提高。對部分手功能進步潛力較小或者經(jīng)過一段時間的康復治療后進步空間有限的患者可配備相應的輔助支具來進一步改善生活自理能力，體現(xiàn)在MBI評分明顯提高[17]。

本研究表明，早期接受康復干預患者的手功能恢復明顯優(yōu)于較晚接受康復治療的患者。由于腦出血后機體的自我恢復能力及患者可能的自行鍛煉，越晚接受康復治療的患者組由于恢復時間較長，手部Brunnstrom評分值越高。但經(jīng)過相似時間的康復干預后，較早期進行康復介入的組手部Brunnstrom評分進步值較大，有統(tǒng)計學意義。

本研究結果顯示，在腦出血不同恢復階段的患者接受康復治療后其MBI評分都有明顯的增長，其中由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結構和功能上存在代償和功能重組的自然恢復能力[18]，入院時康復介入時機越晚的組，患者MBI評分越高，但經(jīng)過相似的康復療程后康復介入越早的組MBI評分進步值越大?？祻椭委熆梢栽谳^短時間內(nèi)使患者的生活自理能力及肢體活動功能有明顯進步，其中越早期的康復介入所取得的療效越明顯，達到同樣康復目的所經(jīng)過的時間越短，大大縮短患者的康復病程，減少并發(fā)癥，增加患者的康復信心，減輕社會、家庭經(jīng)濟壓力。對腦出血患者來說，即使由于各種原因錯過最佳恢復期，也不應放棄恢復希望，應盡早進行康復訓練，使功能得到進一步改善。

綜上所述，對不同恢復階段的腦出血患者，康復治療均能不同程度地促進手功能和ADL改善，早期康復治療介入效果更明顯。即使對部分患者手功能改善有限，但也能有效提高患者的ADL。由于本研究樣本量較小，所以關于康復介入時機對患者功能恢復的影響，仍需進一步探討。

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Effects of Different Intervention Opportunities of Rehabilitation on Recovery of Hand Function and Activities of Daily Living in Pa-tients with Intracerebral Hemorrhage

TAO Feng,HE Qiang,ZHANG Bei,et al.Department of Rehabilitation Medicine,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China

ObjectiveTo explore the effects of intervention of rehabilitation at different opportunities on recovery of hand function and activities of daily living(ADL)in patients with intracerebral hemorrhage(ICH).MethodsA retrospective study was conducted.108 patients with ICH admitted to rehabilitation ward between June 2005 and June 2011 were divided into 4 groups according to the time of rehabilitation intervention.Demographic and clinical data were collected.The hand function and ADL were evaluated with Brunnstrom assessment and modified Barthel Index(MBI)at admission and before discharge.ResultsThe hand function of patients in early and intermediate stages significantly improved(P＜0.01)while the patients in later and sequelae stages did not improve(P＞0.05).The MBI of all groups increased after rehabilitation intervention(P＜0.05).The earlier rehabilitation intervention was applied,the greater the improvement of Brunnstrom assessment and MBI were.ConclusionRehabilitation intervention can facilitate the recovery of hand function and ADL of patients with ICH in different stages.Early intervention is more effective.

intracerebral hemorrhage;rehabilitation;hand function;activities of daily living

[本文著錄格式]陶峰，何嬙，張備，等.不同介入時機康復對腦出血患者手功能和日常生活活動能力的影響[J].中國康復理論與實踐,2012,18(6):501-504.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.001

1.上海市衛(wèi)生局課題(2009局級250)；2.上海市閘北區(qū)衛(wèi)生局課題(2008重點05)。

1.復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海市200040；2.復旦大學附屬金山醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海市201508；3.復旦大學上海醫(yī)學院康復與運動醫(yī)學系，上海市200032；4.復旦大學附屬華山醫(yī)院永和分院康復醫(yī)學科，上海市200436。作者簡介：陶峰(1984-)，男，浙江紹興市人，醫(yī)師，主要研究方向：腦卒中康復。通訊作者：白玉龍。

R743.3

A

1006-9771(2012)06-0501-04

2012-03-21

2012-04-13)

·臨床研究·