劉堂龍，秦天星，夏樹劍，董力群

顱腦損傷患者康復(fù)期抑郁情緒及相關(guān)因素分析①

劉堂龍1，秦天星1，夏樹劍2，董力群3

目的 對(duì)顱腦損傷患者康復(fù)期抑郁及其相關(guān)因素進(jìn)行探討。方法對(duì)111例顱腦損傷康復(fù)期患者，采用一般情況調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)定抑郁情緒，比較分析患者一般資料和病情與HAMD評(píng)分的關(guān)系。結(jié)果本組患者中，HAMD評(píng)分≤7分27例(24.32%)，8～17分31例(27.93%)，≥18分53例(47.75%)；HAMD評(píng)分與患者年齡、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、有無經(jīng)濟(jì)賠償以及受傷原因有關(guān)聯(lián)(P＜0.05)，但與患者性別、婚姻狀況、戶籍地、損傷程度、病程和昏迷時(shí)間無關(guān)聯(lián)(P＞0.05)；多元回歸分析，僅經(jīng)濟(jì)狀況(x1)、文化程度(x2)和經(jīng)濟(jì)賠償(x3)3個(gè)因子進(jìn)入逐步回歸方程：y=22.782-6.879x1+2.357x2+3.54x3(F=75.609,P=0.000)。結(jié)論顱腦損傷患者在康復(fù)期普遍存在抑郁情緒，經(jīng)濟(jì)狀況較差、文化程度較高、無經(jīng)濟(jì)賠償患者，抑郁程度相對(duì)較重。

顱腦損傷；抑郁；因素分析

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月～2011年4月，寧波市精神病院精神司法鑒定所傷殘鑒定患者(40例)、奉化市人民醫(yī)院(38例)和寧波市第一醫(yī)院(33例)神經(jīng)內(nèi)科住院康復(fù)患者，均由首診醫(yī)院確診，符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即：①有明確的顱腦外傷史，臨床表現(xiàn)符合顱腦損傷癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；②顱腦CT或MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)有顱腦損傷，患者臨床表現(xiàn)與顱腦外傷之間存在明顯的因果關(guān)系。入選標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查時(shí)患者處于康復(fù)期；②除顱腦損傷及其并發(fā)癥外無其他軀體或精神疾病；③患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，并且有能力正確完成量表測評(píng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有意識(shí)障礙、失語、中度以上智力缺損；②不能配合量表評(píng)定或其他原因所致抑郁。

共111例，其中男性70例，女性41例；年齡9～75歲，平均(43.80±14.54)歲；入組時(shí)病程 86～635 d，平均(284.81±116.62)d；有配偶90例，無配偶21例；文化程度：小學(xué)及以下45例，初中50例，高中及以上16例；職業(yè)：工人38例，農(nóng)民30例，職員16例，個(gè)體工商業(yè)者13例，其他14例；戶籍地：城鎮(zhèn)43例，農(nóng)村68例；經(jīng)濟(jì)狀況(以家庭人均年收入為依據(jù))：差(＜1萬元)32例，中(1萬～2萬元)35例，好(≥2萬元)44例；經(jīng)濟(jì)賠償：有98例，無13例；顱腦損傷原因：車禍79例，其他32例；損傷程度：中度81例，重度30例；72例出現(xiàn)昏迷，昏迷時(shí)間0.5～720 h，中位數(shù)2 h。

1.2 調(diào)查方法 自編顱腦損傷患者一般情況調(diào)查問卷，由本院專家審定。內(nèi)容包括患者編號(hào)、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、戶籍地、經(jīng)濟(jì)狀況、入組時(shí)病程、有無經(jīng)濟(jì)賠償以及顱腦損傷類型、原因、程度、有無昏迷及其時(shí)間等。在患者入院就診時(shí)，向患者及其知情者進(jìn)行調(diào)查，采用漢密爾頓抑郁量表(HamiltonRatingScaleforDepression,HAMD)-17[4]評(píng)定患者抑郁狀況。HAMD-17含有17個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，大多數(shù)項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，少數(shù)項(xiàng)目采用0～2分的3級(jí)評(píng)分法，得分高低與抑郁嚴(yán)重程度正相關(guān)，一般的劃界分為24分、17分、7分?！?分可認(rèn)為沒有抑郁癥狀，8～17分可認(rèn)為有輕度的抑郁情緒，≥18分可認(rèn)為存在抑郁障礙，＞24分可認(rèn)為有嚴(yán)重的抑郁。調(diào)查前所有調(diào)查者集中培訓(xùn)，以取得對(duì)調(diào)查目的、方法以及量表評(píng)定理解的一致性，量表評(píng)定一致性檢驗(yàn)kappa值=0.88～0.92。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析、相關(guān)分析以及多元回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 HAMD評(píng)分 HAMD前17項(xiàng)評(píng)分(16.33±8.44)分，≤7分27例(24.32%)，8～17分31例(27.93%)，≥18分53例(47.75%)。

2.2 抑郁狀況影響因素分析 將HAMD評(píng)分總分作為評(píng)定患者抑郁狀況的指標(biāo)，分別與患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、戶籍、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、經(jīng)濟(jì)賠償以及顱腦損傷的原因、程度、昏迷時(shí)間和病程進(jìn)行單因素分析，結(jié)果見表1。再將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因子賦值：年齡(＜20 歲=1，20～30 歲=2，30～40歲=3，40～50歲=4，＞50歲=5)、文化程度(≤小學(xué)=1，初中=2，≥高中=3)、職業(yè)(工人=1，農(nóng)民=2，職員=3，個(gè)體=4，其他=5)、經(jīng)濟(jì)狀況(差=1，中=2，好=3)、經(jīng)濟(jì)賠償(有=1，無=2)、受傷原因(車禍=1，其他=2)作為自變量，將HAMD評(píng)分作為因變量，采用逐步法進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果見表2。最后僅經(jīng)濟(jì)狀況(x1)、文化程度(x2)和經(jīng)濟(jì)賠償(x3)3個(gè)因子進(jìn)入逐步回歸方程：y=22.782-6.879x1+2.357x2+3.54x3(F=75.609,P=0.000)，并能預(yù)測HAMD評(píng)分變異的67%。

表1 影響HAMD評(píng)分因素的單因素相關(guān)分析結(jié)果

表2 逐步回歸方程的參數(shù)估計(jì)與顯著性檢驗(yàn)(因變量：HAMD評(píng)分)

3 討論

顱腦損傷幸存者常出現(xiàn)情感障礙，張洪濤等報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)52.59%[5]。抑郁是較為常見的顱腦損傷后情感障礙，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。目前認(rèn)為其發(fā)生、發(fā)展與生物、心理、社會(huì)因素密切相關(guān)，是多因素綜合作用的結(jié)果。在急性期，可能以生物學(xué)因素為主，有器質(zhì)性基礎(chǔ)；在康復(fù)期，心理、社會(huì)因素可能占有主導(dǎo)地位，屬于功能性障礙，但兩者難以截然分開[6]。

本組111例顱腦損傷康復(fù)期患者，HAMD評(píng)分≥8分(表示存在抑郁情緒)84例(75.68%)，其中有53例(47.75%)HAMD評(píng)分≥18分達(dá)到抑郁障礙的程度，遠(yuǎn)高于一般顱腦損傷司法鑒定患者抑郁發(fā)生率[7-8]。這可能與樣本選擇有關(guān)，一是本組患者主要由神經(jīng)內(nèi)科住院康復(fù)患者組成，可能抑郁就是其就診原因之一；二是調(diào)查時(shí)間選擇在康復(fù)期，病程3～21個(gè)月不等，時(shí)間跨度較大；三是顱腦損傷程度為中、重度。而一般顱腦損傷司法鑒定患者鑒定時(shí)間是治療終結(jié)6個(gè)月以上，以智力損傷者較為多見，幾乎包括所有涉及法律糾紛的顱腦損傷案例，樣本選擇與本研究差別很大。但也從另一個(gè)側(cè)面反映，顱腦損傷患者在康復(fù)期，抑郁現(xiàn)象較為普遍。因此在臨床工作中，對(duì)患者的抑郁情緒要給予足夠的重視，要采取切實(shí)有效的措施進(jìn)行干預(yù)，以促進(jìn)患者康復(fù)。

單因素分析結(jié)果顯示，HAMD評(píng)分與患者年齡、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、有無經(jīng)濟(jì)賠償以及受傷原因有明顯關(guān)聯(lián)，表現(xiàn)為＜40歲組高于≥40歲組，職員組高于其余各組，農(nóng)民組低于其余各組，與文化程度正相關(guān)，與家庭經(jīng)濟(jì)狀況負(fù)相關(guān)，有經(jīng)濟(jì)賠償組低于無賠償組，車禍組低于非車禍組；但與性別、婚姻狀況、戶籍地、損傷程度無明顯關(guān)聯(lián)，與昏迷時(shí)間和病程無明顯相關(guān)。進(jìn)一步的多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入回歸方程按其影響力大小排序是家庭經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度和有無經(jīng)濟(jì)賠償3個(gè)因子，其他因子未能進(jìn)入。

對(duì)上述結(jié)果可能的解釋是，本組患者雖然病情嚴(yán)重程度不同，病程也有較大差別，但入組時(shí)都處于康復(fù)期，經(jīng)過急性期有效治療，引起抑郁的器質(zhì)性因素逐漸消除，所以表現(xiàn)出病程和反映病情嚴(yán)重程度的幾個(gè)因素與HAMD評(píng)分無明顯關(guān)聯(lián)。同時(shí)也間接說明，患者康復(fù)期抑郁主要是由心理、社會(huì)因素引起。顱腦損傷本身是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，可引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，可能導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生[9]。還會(huì)造成患者生活自理能力缺陷和社會(huì)適應(yīng)能力減退，生活質(zhì)量下降而產(chǎn)生抑郁[2]。對(duì)患者勞動(dòng)能力有直接損害，減少患者收入，而患者康復(fù)又使家庭支出增加，這對(duì)于經(jīng)濟(jì)狀況不太好的家庭來說，無疑是個(gè)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。家庭經(jīng)濟(jì)狀況的好壞，常常又決定著患者是否能得到更好的醫(yī)療保健服務(wù)，對(duì)患者的康復(fù)有較大的影響。因此，家庭經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)顱腦損傷患者康復(fù)期抑郁狀況有極大的影響力。有經(jīng)濟(jì)賠償，對(duì)患者家庭經(jīng)濟(jì)多少是個(gè)支持，對(duì)患者心理也是個(gè)補(bǔ)償和安慰，因此，有經(jīng)濟(jì)賠償?shù)幕颊咭钟粝鄬?duì)較少較輕。國外研究也表明，當(dāng)顱腦損傷患者獲得經(jīng)濟(jì)賠償時(shí)，抑郁的發(fā)生率較低，而患者的抑郁癥狀常常持續(xù)到患者得到經(jīng)濟(jì)賠償以后[10]。本組非車禍患者大多沒有經(jīng)濟(jì)賠償，所以HAMD評(píng)分反而高于車禍組。文化程度較高的患者，社會(huì)地位和功能可能高于低文化程度患者，傷后相應(yīng)的社會(huì)功能有所下降，心理落差較大，心理失衡，自我認(rèn)知水平降低，心理承受能力下降，從而容易罹患抑郁。低齡和職員組評(píng)分較高的原因也可能是文化程度相對(duì)較高所致，所以在回歸分析中屈從于文化程度因子未能進(jìn)入回歸方程。

綜上所述，顱腦損傷患者康復(fù)期抑郁在臨床上較為常見，主要由心理、社會(huì)因素引起，其中患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度以及有無經(jīng)濟(jì)賠償是影響患者抑郁的3個(gè)關(guān)鍵因素。在臨床工作中，不但要關(guān)注患者的抑郁狀況，更要關(guān)注這些因素對(duì)患者的影響，采取切實(shí)有效的干預(yù)措施，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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Analysis of Depression and Related Factors for Patients with Craniocerebral Injury during Rehabilitation

LIU Tang-long,QIN Tian-xing,XIA Shu-jian,et al.The Psychiatric Hospital of Ningbo,Ningbo 315032,Zhejiang,China

ObjectiveTo explore the depression and its related factors of the patients with craniocerebral injury during rehabilitation.Methods111 patients with craniocerebral injury were investigated with the questionnaire about general condition.They were assessed with Hamilton Rating Scale for Depression(HAMD).The relationship between the general condition and the score of HAMD were analyzed.ResultsThere were 27 cases(24.32%)with score of HAMD≤7,31 cases(27.93%)with the score from 8 to 17 and 53 cases(47.75%)with the score≥18.The score of HAMD was significantly related to the patients'age,education,profession,economy status,economic compensation and the cause of injury(P＜0.05).However,it was not related to the sexuality,marital status,registered residence,level of the injury,the course of disease and the coma time(P＞0.05).Only economy state(x1),education(x2)and economic compensation(x3)entered into the regression equation by multiple regression analysis:y=22.782-6.879x1+2.357x2+3.54x3(F=75.609,P=0.000).ConclusionPatients with craniocerebral injury generally depress during rehabilitation.The patients with a worse economy state,a higher education and no economic compensation appear more serious depression.

craniocerebral injury;depression;factor analysis

[本文著錄格式]劉堂龍，秦天星，夏樹劍，等.顱腦損傷患者康復(fù)期抑郁情緒及相關(guān)因素分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(6):583-585.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.025

1.寧波市精神病院，浙江寧波市315032；2.奉化市人民醫(yī)院，浙江奉化市315500；3.寧波市第一醫(yī)院，浙江寧波市315000。作者簡介：劉堂龍(1976-)，男，湖北武穴市人，精神科主治醫(yī)師，主要研究方向：重性精神疾病臨床康復(fù)。

R651.1

A

1006-9771(2012)06-0583-03隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)生率也呈現(xiàn)快速增長趨勢。顱腦損傷常常奪走傷者生命，幸存者也常遺留各種軀體功能障礙和精神障礙[1]。而抑郁是較為常見的顱腦損傷后精神障礙之一，它不但給患者帶來身心痛苦，還嚴(yán)重妨礙其功能康復(fù)乃至影響生活質(zhì)量[2]。本研究對(duì)111例顱腦損傷幸存者康復(fù)期抑郁發(fā)生情況及其相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查分析，為進(jìn)一步干預(yù)積累臨床資料，報(bào)道如下。

2011-10-08

2012-01-29)

·臨床研究·