劉春強，李 晶

（廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科，廣西南寧 530023）

菱形點狀結(jié)扎配合消痔靈注射治療直腸前突臨床研究

劉春強，李 晶

（廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科，廣西南寧 530023）

目的:觀察菱形點狀結(jié)扎配合消痔靈注射治療直腸前突的臨床療效。方法:56例隨機分為治療組和對照組各28例，分別采用經(jīng)直腸菱形點狀結(jié)扎配合消痔靈注射與荷包縫合配合消痔靈注射治療，比較兩組術(shù)后癥狀改善評分、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、平均住院時間。結(jié)果:兩組總有效率無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、平均住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論:菱形點狀結(jié)扎配合消痔靈注射比荷包縫合配合消痔靈注射治療直腸前突疼痛輕、出血少、愈合時間短。

直腸前突;菱形點狀結(jié)扎;消痔靈注射

直腸前突（rectocele，RC）又名直腸膨出，是指直腸前壁、直腸陰道隔和陰道后壁向前突入陰道，是造成女性出口梗阻性排便困難的重要原因之一。2009年11月至2011年12月，我們分別采用經(jīng)直腸菱形點狀結(jié)扎配合消痔靈注射治療重度直腸前突56例取得較好療效，總結(jié)如下。

1 臨床資料

56例均為本院2009年11月至2011年12月住院手術(shù)患者，隨機分為兩組各28例。年齡34～69歲，平均52歲;病程最短2年，最長15年;兩組年齡和病程等比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05）。

納入標準有典型的臨床表現(xiàn)和病史。直腸指診捫及直腸前部陷凹突入陰道薄弱區(qū)，用力排便后凹陷變深。排便造影檢查證實壺腹部遠端囊狀突向前方，或有鋇劑存留。結(jié)腸傳輸試驗正常或結(jié)腸通過時間稍延長。盆底肌電圖正常［1］。明確診斷為重癥直腸前突（前突大于31mm），并經(jīng)保守治療半年以上療效不佳者。

排除標準為不符合納入標準者或伴有其他出口梗阻性便秘病因，或妊娠或哺乳期婦女，或患有心腦血管病、糖尿病、血液病、惡性腫瘤、肝硬化等疾病及精神疾病患者。

2 治療方法

術(shù)前準備:手術(shù)前晚睡前給予清潔灌腸，凌晨12時后禁食水，手術(shù)當日清晨再給予清潔灌腸1次，術(shù)前30min用頭孢類抗生素。

手術(shù)方法:①治療組采用硬膜外麻醉或骶麻，麻醉顯效后取俯臥折刀位，肛周、陰道及肛門常規(guī)消毒，鋪無菌巾，擴肛至4指，檢查前突范圍。置入PPH縫扎器，從前突上緣上方0.5cm開始，皮鉗提起直腸黏膜彎鉗夾持基底部，略帶部分肌層（從陰道方向檢查引導(dǎo)，勿使結(jié)扎過深穿透肌層），進行7號絲線點狀結(jié)扎，下一行取2個點，分別位于第1個結(jié)扎點的斜下方，至最寬處開始逐漸減少結(jié)扎點數(shù)，每點距離在1～2cm，術(shù)后從陰道方向檢查凹陷恢復(fù)情況，并可以根據(jù)情況適當增加結(jié)扎點數(shù)，使總體的結(jié)扎點呈菱形分布。結(jié)扎后取2%的鹽酸利多卡因與消痔靈注射液按1∶1配比，更換手套以左手食指在陰道內(nèi)引導(dǎo)，5號長針頭于直腸前突范圍的黏膜及黏膜下層行縱形條索狀注射，注射后給以局部按摩使藥物布散均勻。②對照組經(jīng)陰道距前突疝環(huán)外緣約0.5cm以腸線行荷包縫合，出針處與下一次進針間距約0.3 cm，破壞前突黏膜上皮，然后將荷包圈內(nèi)的黏膜及肌層包埋于陰道黏膜下，其上行2次“8”字縫合關(guān)閉及填補空缺，加強直腸前壁，在此術(shù)式基礎(chǔ)上于黏膜下注射 1∶1消痔靈［2］。

術(shù)后治療:術(shù)后輔以飲食、藥物療法，辨證選用麻子仁丸、承氣湯、增液湯、五仁丸等方加減，保持大便軟而成形為佳。養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，加強體育鍛煉，多飲水、多運動、多食粗纖維，以防止直腸前突的復(fù)發(fā)［3］。

3 療效標準

對排便困難的改善打分，分值較術(shù)前下降不足7分為無效，下降7～14分為有效，下降14分以上為治愈［4］。術(shù)后換藥疼痛評分標準采用VAS法［5］，術(shù)后創(chuàng)面不痛為0分，創(chuàng)面輕微疼痛但可忍受為2分，換藥時疼痛加重但可忍受、2h內(nèi)緩解為4分，換藥后疼痛明顯加重、難以忍受為8分。取術(shù)后第2、3、5、7天換藥后疼痛積分均值進行統(tǒng)計分析。術(shù)中出血指數(shù)以血液浸透56cm×40cm方型紗布為1分，每增加1塊評分增加1分，取平均術(shù)中出血分數(shù)進行比較。

統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)資料用t檢驗、χ2檢驗。

4 治療結(jié)果

兩組療效比較見表1 。兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）

表1 兩組療效比較 例（%）

術(shù)后換藥疼痛評分比較見表2 。兩組平均分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組術(shù)后疼痛程度小于對照組。

表2 兩組術(shù)后疼痛評分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)后疼痛評分比較（分，±s）

組別n 總積分 平均分治療組28782.76 ±0.43對照組28110 3.93 ±0.57

術(shù)中出血指數(shù)比較見表3 。兩組平均指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)中出血治療組少于對照組。

表3 兩組術(shù)中出血指數(shù)比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)中出血指數(shù)比較（分，±s）

組別n 總指數(shù) 平均指數(shù)治療組28311.11 ±0.17對照組28110 2.18 ±0.36

術(shù)后住院時間比較見表4 。兩組平均住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組愈合時間優(yōu)于對照組。

表4 兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間比較（天，±s）

表4 兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間比較（天，±s）

組別n 最長住院時間 最短住院時間 平均住院時間治療組28 1178.46 ±2.37對照組28 189 12.21 ±3.74

5 討論

直腸前突病因主要有［6］:①分娩損傷。陰道分娩是導(dǎo)致RC的高危因素，統(tǒng)計93%的經(jīng)產(chǎn)婦有不同程度的RC，77%的患者多在產(chǎn)后發(fā)病;②激素水平的改變。RC的好發(fā)年齡平均為43.3歲，故推測雌激素在RC的發(fā)生中起一定作用;③膠原代謝異常。研究發(fā)現(xiàn)RC患者無論絕經(jīng)期前后，其RVS的結(jié)締組織中的總膠原含量都有下降，并由此判斷正是膠原纖維數(shù)量的減少，導(dǎo)致RVS支持組織的松弛，最終導(dǎo)致RC的發(fā)生;④先天性或遺傳缺陷。RC在年輕未產(chǎn)婦甚至幼兒中也時有見到，由此推測RC可能由于先天發(fā)育上的解剖變異或某些遺傳因素所致。

直腸前突臨床表現(xiàn)為排便困難、排便時間長、排便不盡感，部分需要用手指壓迫會陰前方或陰道后壁協(xié)助排便。臨床分為輕度（6～15mm），中度（16～30mm），重度（31mm以上）［2］。直腸前突多伴發(fā)直腸黏膜內(nèi)脫垂、直腸內(nèi)套疊、盆底痙攣綜合征、恥骨直腸肌痙攣肥厚、內(nèi)臟下垂、混合痔、內(nèi)括約肌肥厚痙攣、會陰下降、Douglas窩疝、結(jié)腸息肉，結(jié)腸黑變病等。

對于本病的診斷，排便造影雖為特異性方法，但排糞造影亦容易出現(xiàn)假陰性，其原因與多種因素相關(guān)［7］:①其性狀及密度與實際糞便相差較大;②排便時沒有如平時排便困難的感覺;③力排時因造影劑排出較快，難以捕捉直腸突出最大時的影像，有時甚至需再次灌入鋇劑方可完成拍攝最大深度像點片;④老年人及肛管松弛者因不能配合，往往不能檢查;⑤患者無真實的排便感覺，所以有些病變不能檢出。

關(guān)于治療，嚴格掌握手術(shù)指征是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵，手術(shù)適應(yīng)癥包括典型的臨床表現(xiàn)、正確的物理學(xué)檢查和準確客觀的影像學(xué)征象，另外患者是否有強烈要求手術(shù)治療的愿望也應(yīng)該考慮。

［1］梁德森，劉旭番，尚哈.吻合器直腸黏膜環(huán)形切除聯(lián)合經(jīng)直腸閉式修補術(shù)在直腸前突中的應(yīng)用［J］.中華普通外科雜志，2004，19（9）:577-578.

［2］劉昱，劉義龍.經(jīng)肛門閉式荷包縫合術(shù)治療直腸前突51例［J］.中國肛腸病雜志，1998，18（1）:5.

［3］張惠.直腸內(nèi)閉式縫合治療直腸前突及護理［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，9（4）:145-146.

［4］尹淑慧，趙克，侯慶香，等.吻合器經(jīng)肛直腸切除術(shù)與經(jīng)陰道手術(shù)治療直腸前突的比較［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17（2）:129-132.

［5］陳步強，馬丹，李林，等.多切口隧道浮線術(shù)治療低位蹄鐵型肛周膿腫的療效觀察［J］.結(jié)直腸肛門外科，2011，17（2）:69.

［6］吉岡和彥，早田和訓(xùn)，松井陽一，等.Rectocele生理學(xué)的解剖、探討［J］.日本人腸肛門病會，1991，（44）:1025-1029.

［7］鄭德先.仿真直腸排糞造影在直腸前突X線診斷中的應(yīng)用研究［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23（12）:1844-1845.

Objective:Investigate the clinical efficacy of curing rectocele by ligation with diamond dot and Xiaozhiling injection.Methods:56 cases of severe rectocelewere randomLy divided into treatmentgroup and control group with 28 cases in each group，and they were respectively treated by using transrectal diamond punctuated ligation with Xiaozhiling injection and with purse-string suture with Xiaozhiling injection.The postoperative symptomatic improvement in score，intraoperative blood loss，postoperative pain degree of patients，and themean duration of hospitalization of two groups are compared.Results:The total efficiency of two groups of patients are of no statistical difference，but the intraoperative blood loss，postoperative pain degree of patients，the average hospitalization time exist difference.Conclusion:Diamond punctuated ligation treatment of rectocele with Xiaozhiling injection compared with purse-string suture with Xiaozhiling injection has the advantages of less pain，less bleeding and shorter healing time.

Rectocele;Punctuated ligation of diamond;Xiaozhiling injection

R657.18

B

1004-2814（2012）06-473-02

2012-03-06