根管治療術(shù)后的牙根縱折

袁 坤，李 娜 綜述;陳吉華 審校

(第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，陜西西安710032)

隨著治療理論的完善、器械的改良和技術(shù)的成熟，根管治療術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，臨床醫(yī)師對(duì)此技術(shù)及其并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)也越來(lái)越深刻。近年來(lái)，在根管治療過(guò)程中，為了遵循徹底清除根管內(nèi)感染源的原則，以及大錐度根管預(yù)備器械的使用，常使根管預(yù)備過(guò)度，根管壁變薄，而導(dǎo)致牙根受力時(shí)易發(fā)生折裂。通常情況下，完全的牙根橫折或斜折，經(jīng)常規(guī)的X線根尖片即可明確診斷。但當(dāng)牙根縱折時(shí)則由于其臨床癥狀和X線根尖片表現(xiàn)多與根管治療失敗和某些類型的牙周病類似，而使診斷較為困難，因此被認(rèn)為是根管治療術(shù)引起的最復(fù)雜的并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致患牙或病變牙根的拔除［1-3］。本文通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)回顧，就根管治療術(shù)后牙根縱折的發(fā)生率、病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療作一綜述。

1 VRF的發(fā)生率

牙根縱折(Vertical root fracture，VRF)是指牙根從根尖起始向冠方或從牙頸部起向根尖沿牙長(zhǎng)軸的折裂［1］。目前文獻(xiàn)中尚未明確報(bào)道VRF的發(fā)生率，但在拔除的已行根管治療術(shù)的牙齒中，VRF發(fā)生率為8.8%～20%［3-7］，其中61.7%的縱折根管中有樁［8］，且40～60歲人群 VRF發(fā)生率最高［9-10］。VRF最常發(fā)生于上下頜前磨牙、上頜磨牙的近中頰根和下頜磨牙的近中根［11-12］?？赡苁且?yàn)檫@些牙根多較彎曲且近遠(yuǎn)中徑狹窄，過(guò)度的根管預(yù)備更易導(dǎo)致近中遠(yuǎn)中根管壁變?。?2］。

2 VRF的病因

VRF的誘發(fā)因素有物理性創(chuàng)傷、牙合早接觸、反復(fù)的大力量和應(yīng)激性咀嚼等，牙齒受力的方向決定了牙根折裂的方式。導(dǎo)致VRF的危險(xiǎn)因素有醫(yī)源性和病理性兩種。醫(yī)源性因素主要包括:過(guò)度的根管預(yù)備、根管充填過(guò)程中過(guò)大的側(cè)向和垂直壓力、樁道的過(guò)度預(yù)備、樁就位時(shí)過(guò)大的壓力等;病理性因素主要包括:齲或創(chuàng)傷導(dǎo)致的牙齒缺損、無(wú)髓牙的脫水變脆、牙根內(nèi)外吸收、支持骨的缺失等［13-14］。上述因素中，最常見(jiàn)的是過(guò)度的根管治療［10］。但Sathorn C等［15］(2005)認(rèn)為根管內(nèi)牙本質(zhì)的過(guò)量預(yù)備并不一定必然增加根折的風(fēng)險(xiǎn)，其他相關(guān)因素也很重要。Hammad M等［16］(2007)認(rèn)為樹(shù)脂根管充填材料(Resilon和EndoRez)可強(qiáng)化根管從而減小 VRF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Schwarz S等［17］(2012)發(fā)現(xiàn)，根管治療術(shù)后行冠保護(hù)但根管內(nèi)未加樁的牙齒也可能發(fā)生VRF，折裂多起始于根尖部位的根管壁并向根表面和冠方延伸。

VRF發(fā)生后，折裂縫會(huì)累及牙周膜，導(dǎo)致牙周軟組織向折裂縫中長(zhǎng)入，進(jìn)一步促進(jìn)折裂片與牙根的分離。齦溝是折裂縫與口腔的通道，食物殘?jiān)⒓?xì)菌等可通過(guò)齦溝進(jìn)入牙根折裂部位，引起鄰近牙周組織炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致牙周膜破壞、牙槽骨吸收、肉芽組織形成;若不及時(shí)治療，牙槽骨的吸收又會(huì)以較快的速度向根尖和鄰間發(fā)展。特別是頰側(cè)骨板薄的牙齒或牙根(如上頜前磨牙、下頜磨牙的近中根)，上述牙周病變的進(jìn)程更快。局限于根尖部位的VRF，雖不與口腔相通，但折裂縫可釋放根管內(nèi)存在的刺激物(如細(xì)菌、封閉劑)，同樣會(huì)引起折裂縫周圍支持組織的炎癥反應(yīng)［18］。

3 VRF的臨床表現(xiàn)

VRF早期癥狀與根管治療失敗類似，均表現(xiàn)為牙齒觸痛、叩痛和牙周腫脹［2］。牙齦竇道的形成，特別是當(dāng)竇道靠近齦緣時(shí)(與根管治療失敗形成的竇道不同，后者一般位于根尖部位)，是VRF的一個(gè)典型臨床表現(xiàn)［3］。隨著病情的進(jìn)展，VRF折裂縫周圍的支持組織產(chǎn)生炎癥，牙槽骨吸收，其癥狀又與某些類型的牙周病相似，探診表現(xiàn)出深的骨質(zhì)缺損。通過(guò)對(duì)一些病例的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)骨缺損多位于VRF易患牙或牙根的頰側(cè)［3］。

4 VRF的X線片表現(xiàn)

牙根完全縱折的X線片很典型，表現(xiàn)為根管腔變粗和根管口開(kāi)大。當(dāng)牙根發(fā)生不完全縱折時(shí)，X線片的表現(xiàn)則不典型，較難判斷。有學(xué)者總結(jié)了不完全VRF的X線片表現(xiàn)，認(rèn)為“光暈”狀透射區(qū)、側(cè)方透射區(qū)、牙槽骨角形吸收(彌散或局限，無(wú)明確的皮質(zhì)界限)，常預(yù)示著易患牙發(fā)生VRF的高可能性，具體表現(xiàn)如下［11，19］:①根尖周透射區(qū)(Periapical radiolucency):透射區(qū)位于根尖，冠向直徑不超過(guò)2 mm(圖1～2);②孤立的側(cè)方透射區(qū)(I-solated perilateral radiolucency):孤立的透射區(qū)位于牙根側(cè)面(近中、遠(yuǎn)中或近遠(yuǎn)中)，未累及牙根冠方或根尖(圖3～4);③“光暈”狀透射區(qū)(“Halo”radiolucency):透射區(qū)位于牙根側(cè)面(近中、遠(yuǎn)中或近中遠(yuǎn)中)，并從根側(cè)面向根尖周延伸(圖5～6);④牙周透射區(qū)(Periodontal radiolucency):透射區(qū)位于牙根側(cè)面(近中、遠(yuǎn)中或近中遠(yuǎn)中)，從牙槽嵴頂向根方延伸，但根尖1/3未累及(圖7～8);⑤垂直骨吸收(Vertical bone loss):牙根一側(cè)或雙側(cè)牙槽嵴角形缺失(圖9～10)。

5 VRF的診斷

VRF無(wú)特異性臨床體征、癥狀和X線表現(xiàn)，并且VRF的發(fā)生與很多因素相關(guān)［1，3］。目前對(duì)于根管治療術(shù)后VRF的診斷仍很困難，在治療過(guò)程中常被漏診，致使治療延誤，導(dǎo)致骨缺失(尤其是頰側(cè)骨缺失)、疼痛和患區(qū)失去功能，因此對(duì)VRF的早期診斷很重要［13，20］。通常，結(jié)合病史和典型的臨床及X線片表現(xiàn)可提示VRF的可能，如疼痛、腫脹、靠近齦緣的牙齦竇道、孤立的深牙周袋、根尖和根側(cè)方的透射區(qū)等［2，21］。

診斷VRF的常規(guī)方法包括:光照、X線、牙周探診、染色、手術(shù)探查、咬合檢查、直接目測(cè)、手術(shù)顯微鏡檢查等。有3種方法可確診VRF:手術(shù)翻瓣觀察;牙拔除后觀察;X線片顯示有清楚的根折碎片［3］。臨床上常有牙齒通過(guò)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)有VRF而X線片表現(xiàn)無(wú)異常，因此，對(duì)于許多病例，只能通過(guò)手術(shù)探查牙根表面才能確診［22］。

圖1 上頜第一前磨牙根尖透射區(qū)［19］

圖2 下頜第一磨牙近中根尖透射區(qū)［11］

圖3 上頜前磨牙遠(yuǎn)中孤立的側(cè)方透射區(qū)［19］

圖4 下頜第一磨牙近中根近中孤立的側(cè)方透射區(qū)［11］

圖5 上頜前磨牙“光暈”狀透射區(qū)(遠(yuǎn)中側(cè)方透射區(qū)向根尖周延伸)［19］

圖6 下頜第一磨牙近中根“光暈”狀透射區(qū)累及根尖1/3［11］

圖7 上頜前磨牙近中遠(yuǎn)中側(cè)面從牙槽嵴頂向根方延伸的牙周透射區(qū)［19］

圖8 下頜第一磨牙近中根近中側(cè)面從牙槽嵴頂起始向根方延伸的牙周透射區(qū)，根尖區(qū)未累及，根分叉處見(jiàn)透射區(qū)［11］

圖10 下頜第二磨牙近中根近中側(cè)面牙槽骨垂直缺失，根分叉處見(jiàn)透射區(qū)。近中根冠方見(jiàn)約2 mm銀汞釘［11］

常規(guī)X線片診斷VRF的靈敏度較低，有研究報(bào)道，X線片檢測(cè)VRF的靈敏度為38%，特異性為87%［23］。直接數(shù)字牙片檢測(cè)離體單根上頜前磨牙VRF的靈敏度和特異性與常規(guī)X線片相比無(wú)差別［23］。目前多推薦使用錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(CBCT)來(lái)輔助診斷VRF，因CBCT的成像能力高可直接顯示折裂線［13，24-25］。有研究表明，使用CBCT診斷VRF的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為91%，陰性預(yù)測(cè)率為67%，靈敏度為88%，特異性為75%［2］。Hassan B［26］等(2009)報(bào)道，CBCT診斷VRF的靈敏度和特異性分別為79.4%和92.5%，常規(guī)X線片分別為37.1%和95%，其中根管充填會(huì)降低CBCT診斷VRF的特異性但不影響其總體準(zhǔn)確性，而常規(guī)X線片診斷VRF的靈敏度和總體準(zhǔn)確性均受根管充填的影響而降低。此外，光學(xué)相干斷層成像(OCT)和可調(diào)孔徑計(jì)算機(jī)斷層掃描(TACT)也可作為診斷VRF的非損傷性成像方法［22，27］。

Tamse A［18］(2006)認(rèn)為易患牙若具有下列臨床癥狀和X線表現(xiàn)則提示VRF的高可能性:頰側(cè)深的骨質(zhì)缺損、靠近齦緣的竇道、翻瓣過(guò)程中發(fā)現(xiàn)典型的骨吸收、X線示典型的“光暈”狀及牙周透射區(qū)。Tamse A［18］(2006)建議臨床醫(yī)師可通過(guò)下列步驟來(lái)確診VRF:①確定患牙或牙根為VRF易患牙或牙根;②詳細(xì)詢問(wèn)易患牙病史;③檢查是否存在觸、叩痛，咬合痛及延緩不適;④使用牙周探針檢查骨質(zhì)缺損，特別是易患牙和牙根的頰側(cè);⑤至少拍兩個(gè)不同角度的X線片，檢查是否存在折裂線或典型的根周透射區(qū);⑥手術(shù)翻瓣探查骨質(zhì)缺損的類型及直視是否存在折裂。

6 VRF的治療

確診VRF后，需立即進(jìn)行治療，因?yàn)檠栏哿烟帟?huì)持續(xù)釋放刺激物(如細(xì)菌)，導(dǎo)致折裂線周圍支持組織的炎癥，從而繼發(fā)諸如深的骨質(zhì)缺失的牙周破壞［18，28］。特別是當(dāng)考慮種植修復(fù)患牙時(shí)，即刻治療可避免因骨缺失導(dǎo)致的拔牙區(qū)骨量不足而帶來(lái)的復(fù)雜治療［3］。通常情況下，對(duì)于發(fā)生VRF的多根牙，若牙周病損局限于牙根折裂處且牙齒較穩(wěn)固時(shí)，可行半切術(shù)或截根術(shù)，切除折裂的牙根后用冠修復(fù)重建患牙;若牙齒松動(dòng)明顯，牙周袋寬而深，或單根牙，預(yù)期保守治療效果不佳者，則均應(yīng)拔除［18］。

Taschieri S等［1］(2010)認(rèn)為三氧礦化物聚合體(MTA)可用于修補(bǔ)VRF，即手術(shù)翻瓣去骨，暴露折裂部位，在折裂線處預(yù)備溝狀洞，用MTA充填，然后在其表面覆蓋一層可吸收膜，復(fù)位縫合牙齦瓣。其用MTA修補(bǔ)了10個(gè)VRF患牙，隨訪12個(gè)月時(shí)均獲得了成功;33個(gè)月后隨訪到7個(gè)牙，其中5例成功，2例失敗。該方法只適合發(fā)生于牙根頰側(cè)的不完全VRF，且需在翻瓣后能直視折裂線。Floratos SG等［29］(2012)用類似的方法結(jié)合截根術(shù)治療了4例后牙單根VRF，隨訪8～24個(gè)月，治療效果良好。

?zer SY等［13］(2011)使用拔牙-粘結(jié)-再植的方法治療根管治療術(shù)后的VRF，首先將患牙拔出，應(yīng)注意避免牙周損傷，在體外使用樹(shù)脂水門(mén)汀粘結(jié)折裂片，再將粘結(jié)完成的牙齒重新復(fù)位植入。其用這種方法治療了3例患者，隨訪2年，均未出現(xiàn)任何臨床癥狀，且CBCT顯示根尖周透射區(qū)的面積減小。該方法特別適合于單根VRF患牙。此外，有學(xué)者還嘗試用CO2和Nd-YAG激光在體外融合折裂的牙根，但效果均不佳［30］。

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