申麗紅，張 冰

(1 河北聯(lián)合大學外國語學院，河北 唐山 063000，sundaywhy@126.com;2 中國傳媒大學文學院，北京 100024; 3 唐山市人民醫(yī)院三甲辦，河北 唐山 063000)

醫(yī)患問答的社會語言學分析*

申麗紅1，2，張 冰3

(1 河北聯(lián)合大學外國語學院，河北 唐山 063000，sundaywhy@126.com;2 中國傳媒大學文學院，北京 100024; 3 唐山市人民醫(yī)院三甲辦，河北 唐山 063000)

在搜集整理300例語料的基礎上，對醫(yī)患問答進行社會語言學分析。調(diào)查顯示:醫(yī)患問答中醫(yī)生處于支配和主動地位，患者處于被動和從屬地位，患者的知情權未得到充分尊重;醫(yī)務人員自身的人文素養(yǎng)有待加強。構建和諧醫(yī)患關系需要政府和醫(yī)院充分強化自身職責，共同營造和諧醫(yī)患關系的社會氛圍。

機構性話語;醫(yī)患關系;醫(yī)患問答;社會語言學;權勢關系

機構性話語(Institutional Discourse)是社會語言學研究中的一個重要領域，它不僅能夠完成基本的交際功能，還揭示了社會的組成結構、權勢分配、社會地位等級以及人們對信息的獲得程度等社會特征。在機構性話語中，醫(yī)患會話是比較重要的一類，因為醫(yī)療活動與社會生活中的每位成員息息相關，流暢的醫(yī)患溝通是和諧醫(yī)患關系的前提，而和諧的醫(yī)患關系是成功治療和社會穩(wěn)定的基石。鑒于醫(yī)患溝通的重要性，很多國內(nèi)外學者相繼介入研究，分別從不同角度對醫(yī)患交際予以分析和探討。而醫(yī)患問答作為醫(yī)患交際的重要組成部分，有必要對其進行深入探討和研究。本文欲從社會語言學角度研究醫(yī)患問答，以期為當下的醫(yī)患關系的改善提出對策和建議。

1 資料來源

分別在河北省三個市(唐山市、保定市、邯鄲市)隨機選擇3所綜合性三甲醫(yī)院，經(jīng)院方同意后，隨機選擇內(nèi)、外、婦、兒及中醫(yī)等5個科室共計50名醫(yī)生，匿名實地錄音300例，共1580分鐘，4806個話輪，轉(zhuǎn)寫字數(shù)約47210字。

2 醫(yī)患問答行為

2.1 “問話”(Question)的定義和分類

問話包括任何一個在交際語境當中需要回應的語段(Utterance)，不管其以何種形式出現(xiàn)(疑問或宣告類等)，只要該語段收到了回應信息的需求，調(diào)查人員就視其為問話，即問話必需出現(xiàn)在交際語境當中，且需要收到一個相鄰話輪傳遞應答信息。問話可分為封閉性問話和開放性問話兩類:所謂封閉性問話，是指問話限制了答話內(nèi)容的范圍，答話的內(nèi)容選擇不是無窮的，應答只能從是和否或者兩個對立的選項中擇其一:是/不是，不是/就是;而所謂開放性問話，是指問話給答話人提供較大的選擇余地，答話的信息量大，［1］特殊疑問句便屬此類。

在所收集的資料中，共有1321個提問－回答相鄰對，其中由醫(yī)生發(fā)起(Doctor-initiated)的問話為965個，由患者發(fā)起(Patient-initiated)的問話為356個。其中，醫(yī)生提出的問話11個遭拒答，患者提出的問話35個遭拒答。封閉性問話和開放性問話的數(shù)據(jù)分布見表1。

表1 封閉性問話和開放性問話的數(shù)據(jù)分布情況

由以上數(shù)據(jù)統(tǒng)計可知，醫(yī)患依然處于非對稱的位置?；颊叩拈_放性問話占多數(shù)，醫(yī)生則以封閉性問話居多，以便在短時間內(nèi)直接獲取所需信息，完成問診過程。患者的問話遭拒次數(shù)遠遠高于醫(yī)生的問話遭拒次數(shù)。

2.2 醫(yī)患問答行為的作用

醫(yī)生通過詳細而有效的問診來獲取相關疾病的信息，進而才能診斷和治療。而醫(yī)生如果單純依賴儀器的檢查結果，缺乏與患者的信息溝通，對不典型疾病的誤診率就會上升。而病人求醫(yī)時一般要依賴醫(yī)務人員的專業(yè)知識和技能，通過醫(yī)生專業(yè)知識的解答，患者可以獲知與自己疾病相對應的醫(yī)學信息。醫(yī)患問答滿足了患者的知情權，使醫(yī)患之間的非對稱信息資源趨于平衡，有助于疾病的診治和醫(yī)患關系的融洽。

另外，在醫(yī)療診治活動中，不同的患者有不同的信息需求。在接受調(diào)查的300例患者中，有224例患者為提問比較積極的患者，提問次數(shù)較多;有76例患者是比較消極的患者，整個就診過程始終沒有提問。調(diào)查結果顯示，患者的提問行為與其教育背景相關，患者所受教育程度越高，其提問行為越積極，反之則越消極。因此，面對不同的患者，醫(yī)生應變換問診策略，對于提問積極的患者，醫(yī)生應耐心細致地解答其疑問，提供相應的醫(yī)學信息;而對于在問診過程中僅想把所有的“癥狀”傾訴給醫(yī)生而相對提問較少的患者，醫(yī)務人員需要在時間允許的范圍內(nèi)盡量傾聽其所提供的信息，關注其心理狀態(tài)和需求，從而提高診治效果。

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學模式正在由生物醫(yī)學模式向生物－心理－社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)務人員對患者應有一種情感方面的關懷。［2］因此，醫(yī)務人員在整個診療過程當中，不能簡單地從單一角度去對待疾病與健康，不能把疾病與患者分離，不僅要醫(yī)治患者生理上的疾病，而且要考慮到危害患者健康的種種社會心理因素。通過流暢的醫(yī)患問答，醫(yī)生可以加強與患者交流，為患者提供人文關懷，給予患者更多的關注并獲得患者的充分理解，和諧的醫(yī)患問答可以促進醫(yī)患之間的共情(Empathy)和信任(Trust)，是融洽醫(yī)患關系的基礎。

但是，隨著醫(yī)療技術的進步，診療過程對儀器的依賴程度逐漸加強，醫(yī)患問答隨之也發(fā)生了很大的變化，醫(yī)生的問診時間逐漸減少，個體與個體之間的交流漸漸演化為人與機器之間的交流，整個診療過程缺乏人文關懷。根據(jù)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，患者平均接受各類儀器檢查共2.34次，而醫(yī)生平均問診時間僅5.27分鐘，這使得醫(yī)患溝通愈來愈具有挑戰(zhàn)性。在如此有限的時間內(nèi)如何完成有效的溝通對醫(yī)患關系至關重要，因為有效的醫(yī)患溝通可以消除醫(yī)患之間的誤解，化解醫(yī)患之間的矛盾。［3］

3 醫(yī)患問答中的目的(Goal)和權勢(Power)

3.1 醫(yī)生的權勢角色

在醫(yī)療活動中，醫(yī)生因為擁有患者所沒有的專業(yè)知識而居于權勢地位。醫(yī)患之間不對稱的信息資源以及權勢的不同造成了醫(yī)患之間不可避免的不平等關系。醫(yī)生處在支配地位而患者處于從屬地位，表現(xiàn)在整個醫(yī)患對話過程中，會話的節(jié)奏和時間長短、話語打斷、話題的改變以及問答主導權等均由醫(yī)生控制。如下例:①患:我這是怎么回事呢?醫(yī):頸椎病?；?頸椎病怎么能讓胳膊和腿都不得勁呢?醫(yī):你先去做個CT吧，檢查完了再說。此例中，醫(yī)生掌握了話語控制權，盡管患者還有疑問，但是醫(yī)生強行結束了對話，對患者最后提出的問題予以忽略。再看下例:②患:不拍胸片行嗎?孩子小，怕輻射，我覺得她這次鬧的不厲害。醫(yī):……患:大夫，不拍胸片行嗎?醫(yī):不行。

在上述兩例中，充分顯示了醫(yī)生的權勢地位。對于患者的發(fā)問，醫(yī)生拒絕回答或態(tài)度生硬地予以否定。在診療活動中，醫(yī)生和患者是平等的同樣需要被尊重的獨立個體，患方有如實提供病史信息的義務，醫(yī)方則有針對患者的疑問作出解釋和說明的義務，維護和尊重患者的知情同意權。醫(yī)務人員須逐漸改變醫(yī)方絕對權威、絕對主導的冰冷的診療模式，應充分尊重患者，尊重患者自主選擇權，綜合考慮其病理、生理、心理及社會因素，從有利于患者的角度出發(fā)選擇診療方法。

3.2 對權勢關系的默認和抵制

根據(jù)研究的資料分析，在醫(yī)患問診活動過程中，患方大多時候?qū)︶t(yī)生的傳統(tǒng)權勢地位予以默認?；颊呦Ｍt(yī)生無所不知，在治療方案上單獨做出決定，不要把選擇的權力交給他們。這樣即使在有機會表達和發(fā)問的時候，也有患者選擇了沉默，導致醫(yī)生繼續(xù)話題。

當前信息技術的發(fā)展使患者獲得信息的渠道增加，其主體意識也在增強?；颊卟粌H希望通過診療解除病痛，還希望醫(yī)務人員能夠重視自己的心理感受并保護其隱私，希望醫(yī)生在選擇診療方法時能夠尊重自己的選擇，把自己看作一個承載生命的個體而不是某疾病的符號。所以，患者在診療過程中會對醫(yī)生的權勢進行抵制，連續(xù)提出問題，獲取自己意欲得到的相關疾病及診斷治療信息。但是，醫(yī)患會話畢竟是發(fā)生在特定的語境當中，不可能同日常會話一樣做到絕對的平等。而且在現(xiàn)實的社會語境下，調(diào)解醫(yī)患關系遠非是平衡他們之間的權勢那么簡單。如下例:③醫(yī):最近感覺怎么樣?患:眼好像看東西看不清了。醫(yī):看，我說讓你上次住院治療，你總拖著，到現(xiàn)在了，嚴重了?；?這次給我開點藥吧。不能住院，家里離不開。醫(yī):你不去眼科看看嗎?患:……醫(yī):那我給你開點藥吧?；?我只帶了100元。醫(yī):100元能開什么藥呢?讓我怎么給你治療呢?患:……

由上例看出，社會結構和社會背景信息皆蘊含在醫(yī)患交際當中。在社會的政治經(jīng)濟體制變革的過程中，患者難以做出的回答反應了在現(xiàn)實社會背景下一部分群體生活的艱辛和無奈。市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)療服務的商品化導致了社會底層群體無法平等的獲得醫(yī)療資源，從而導致醫(yī)患關系緊張。作為醫(yī)者應遵循不傷害原則，能夠“見彼苦惱，若己有之”，避免用冷言冷語傷害社會弱勢群體更為脆弱的心理，適時給予人文關懷，無疑是醫(yī)者應該具有的基本職業(yè)道德;否則，當一些患者由對權勢的默認到激烈抵制時，醫(yī)患沖突慘劇就會發(fā)生。

3.3 目的

根據(jù)劉興兵［4］的觀點，目的可分為主要目的和子目的，子目的又可以分為根本性子目的和非根本性子目的等。在診療活動過程中，醫(yī)方和患方的主要目的是一致的。醫(yī)生的目的是治愈患者的疾病，并獲得相應的報酬;患者的目的是求醫(yī)問藥，在醫(yī)生的專業(yè)幫助下恢復健康。由于主要目的的一致性，醫(yī)生會問必要的問題，以便從患者那里獲得關于疾病的一些信息;而患者要維護自己的知情同意權，向醫(yī)生提出咨詢。醫(yī)生和患者的諸多子目的不一致，醫(yī)生想盡快診斷疾病，而患者則想傾訴他們的遭遇，所以，即使在封閉性問話中，患者的應答也會加上很多的附加信息。

患者的就醫(yī)行為包含了對醫(yī)生的信任，信任其出于專業(yè)知識、正義和良心，會真誠地把患者利益放在首位。但是在診療活動中，并不是所有醫(yī)生都能遵循在身體、精神上使病人受益，經(jīng)濟上減輕患者負擔，患者利益至上的原則。有些醫(yī)生為獲取經(jīng)濟利益或為了規(guī)避醫(yī)療風險而出現(xiàn)過度檢查和過度用藥等現(xiàn)象。在這次調(diào)查中屢有患者提出“醫(yī)生，需要做這么多的檢查嗎?”、“需要開這么多藥嗎?”等諸多疑問，這反映了由于諸多子目的不一致而造成的醫(yī)患之間的不信任。在任何醫(yī)患模式下，醫(yī)患關系中的信任關系都是影響醫(yī)患交往互動的重要因素。［5］而目前，社會誠信度的下降造成人與人之間互不信任、相互提防，使得相互間的交流和溝通變得更加困難。［6］另外，市場經(jīng)濟、科技信息、醫(yī)院管理、政策規(guī)范等日益沖擊著醫(yī)療領域，從而對傳統(tǒng)的醫(yī)德提出了挑戰(zhàn)。因此，面對種種誘惑，醫(yī)務人員如何保持職業(yè)操守和遵循基本的倫理觀念，是維持醫(yī)患信任、融洽醫(yī)患關系的重要因素。

4 結語

醫(yī)患關系是整個醫(yī)療活動的核心，也是在診斷或治療疾病時提供高質(zhì)量服務的關鍵因素，因為醫(yī)學是集自然與社會科學于一體的科學，不僅實踐性很強，也與精神、心理等因素密切相關。醫(yī)生不僅要有科學嚴謹?shù)乃季S和精湛的技術，療人軀體之傷;又要具備深厚的社會學、心理學、語言學等人文知識，能夠與患者及其家屬進行有效的交流和溝通，愈人心理之痛。因此，有必要從語言學各個角度對醫(yī)患交際進行研究，并把語言學的相關研究成果用于醫(yī)師的培訓工作中，以使醫(yī)生在有限的時間內(nèi)完成有效的溝通，從而建立良好的醫(yī)患關系，降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。

［1］廖美珍.法庭語言技巧［M］.北京:法律出版社，2005: 7－10.

［2］梁立智，王曉燕，關麗征，等.構建和諧醫(yī)患關系的倫理對策——基于某市5所三甲醫(yī)院的調(diào)查研究［J］.中國醫(yī)學倫理學，2011，24(4):511－512.

［3］牛進寶，郭華，李高中，等.高校醫(yī)院醫(yī)患矛盾特點及構建和諧醫(yī)患關系的對策［J］.中國醫(yī)學倫理學，2012，25 (3):350－351.

［4］劉興兵.醫(yī)患門診互動中目的和權勢［J］.外語學刊，2009:(4):73－76.

［5］鄭大喜.和諧醫(yī)患關系的倫理維度與法律支撐［J］.中國醫(yī)學倫理學，2010，23(1):40－41.

［6］洪明.醫(yī)患關系中紅包現(xiàn)象的醫(yī)學倫理學再探討［J］.中國醫(yī)學倫理學，2012，25(2):207－208.

〔編 輯 李恩昌〕

On Doctor－patient Questioning and Responding with the Viewpoint of Sociolinguistics

SHEN Li－h(huán)ong1，2，ZHANG Bing3
(1 School of Foreign Languages，Hebei United University，Tangshan 063000，China;2 School of Literature，Communication University of China，Beijing 100024，China;3 Office for Third－class Hospital Appraisal Affaire，Tangshan People＇s Hospital，Tangshan 063000，China)

This paper analyzed 300 cases of questions and answers in doctor－patient communication based on the viewpoint of sociolinguistic，and found out that in the doctor－patient communication，the doctors were dominant and active but the patients were passive and dependent，patient＇s right to know have not been fully respected and some doctors had low humanistic qualities.Constructing a harmonious doctor－patient relationship needs the government and hospitals to fully strengthen their own duties，and work together to contribute to a harmonious social atmosphere.

Institutional Discourse Doctor－patient Relationship;Doctor－patient Questions and Answers; Sociolinguistics;Power Relation

R192

A

1001－8565(2012)06－0792－03

* 2012年度河北社會科學發(fā)展研究課題資助，課題名稱:社會語言學視角下的醫(yī)患關系現(xiàn)狀及對策研究，課題編號: 201204056

2012－08－05〕

2012－10－17〕