魏新華，江新青，潘小平，王 偉，梁志偉，徐向東

（廣州醫(yī)學(xué)院附屬廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510180）

頸內(nèi)動脈（Internal carotid artery，ICA）重度狹窄或閉塞是引起缺血性腦卒中最常見原因，隨著對缺血性腦卒中早期診斷的重視和ICA狹窄治療手段的豐富，由ICA狹窄引起的腦血流動力學(xué)改變?nèi)找媸艿街匾暋Ｔu價腦血流動力學(xué)的影像學(xué)技術(shù)主要有 PET、SPECT、MR灌注成像和 CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）[1-3]。 CT 血管成像（CT angiography，CTA）結(jié)合CTPI由于成像速度快、設(shè)備較為普及及準確性高等優(yōu)點已經(jīng)成為評價顱內(nèi)血流動力學(xué)的可靠影像技術(shù)[4-6]。與常規(guī)CT比較，320排CT在腦解剖覆蓋范圍、時間分辨率、放射劑量、對比劑使用量等方面具有明顯優(yōu)勢[7-8]。本文旨在采用320排CT一次成像來評價單側(cè)ICA重度狹窄或閉塞的不同腦血流動力學(xué)模式。

1 資料與方法

1.1 病人資料

回顧分析2010年1月—2011年9月110例本院神經(jīng)內(nèi)科門診或住院病人中診斷為急性缺血性腦卒中病人的全腦CTPI資料。按以下條件入組為本研究范圍：①CTA顯示單側(cè)ICA顱內(nèi)段閉塞（狹窄100%）或重度狹窄（狹窄程度為70%～99%）；②臨床診斷為腦卒中；③檢查時間在癥狀出現(xiàn)后24 h內(nèi)；④所有患者在接受檢查時均由本人或直系家屬簽署檢查知情同意書。

符合上述入組條件的共有23例，其中男16例，女7例，年齡60～81歲，平均72.3歲。主要臨床癥狀表現(xiàn)為：一側(cè)肢體麻木、言語不能、突發(fā)不省人事、頭暈、一側(cè)肢體乏力等。

1.2 CT成像

CT圖像采集采用320排CT掃描儀（Aquilion One，日本東芝公司生產(chǎn)），采用容積掃描方式，管電壓為 80～100 kV，管電流為 150～300 mA，共采集 20個容積數(shù)據(jù)單元，每個容積數(shù)據(jù)單元包括320層厚度為0.5 mm的圖像，掃描縱軸覆蓋范圍為16 cm，包括雙側(cè)顳骨巖部至顱頂，對比劑采用50 mL碘普羅胺注射液（370 mgI/mL，廣州先靈藥業(yè)公司生產(chǎn)），注射流率為5 mL/s，對比劑注射后隨即注射50 mL生理鹽水。

雖然有王潤華教授的大力推介，但近些年來，比較文學(xué)在新加坡仍屬冷門。目前，新加坡國立大學(xué)和南洋理工大學(xué)中文系并沒有開設(shè)專門的“比較文學(xué)”的課程。值得慶幸的是，本地私立的新躍大學(xué)中文系，10多年前就開設(shè)了比較文學(xué)的課程，而且比較文學(xué)一直以來都是比較受學(xué)生歡迎的課程之一。至于學(xué)術(shù)研究方面，比較文學(xué)的研究方法一直也是本地學(xué)者進行文學(xué)研究的常用方法之一。

1.3 數(shù)據(jù)處理

由兩位具有8年放射診斷經(jīng)驗的醫(yī)生依次分析平掃 CT、CTA、灌注原始圖像（CTPI-SI）及 CT 灌注參數(shù)圖（CBV、CBF、MTT、TTP、Delay），分別記錄以下數(shù)據(jù)：①ICA狹窄及程度（按狹窄度為70%～99%定為重度狹窄，無顯影定為閉塞）；②有無梗死及梗死部位、范圍；③各灌注參數(shù)圖特點及絕對值測量（采用不規(guī)則形感興趣區(qū)方法勾畫判定的灌注異常腦區(qū)，同時自動在病灶對側(cè)腦區(qū)生成鏡像感興趣區(qū)，分別記錄兩者灌注參數(shù)絕對值）。上述結(jié)果意見不同時經(jīng)過雙方協(xié)商達成一致意見。

ICA狹窄或閉塞是缺血性腦血管病的常見原因之一，其臨床表現(xiàn)差異較大，輕者無臨床癥狀，重者出現(xiàn)大面積腦梗死。這種差異性與ICA狹窄程度、部位、側(cè)支循環(huán)形成及腦血管代償調(diào)節(jié)能力有關(guān)。ICA狹窄后往往引起遠側(cè)MCA、ACA區(qū)腦組織血流灌注壓改變，相應(yīng)導(dǎo)致血流動力學(xué)的變化。但ICA狹窄的程度并不能完全預(yù)測病變側(cè)腦組織血流動力學(xué)的改變[9]。而對于這種血流動力學(xué)變化的檢測對了解腦組織的自行調(diào)節(jié)和代償能力及ICA治療評價具有重要臨床意義[2，10]。

4D-CTA重建：首先軟件自動減影重建4D-CTA圖像，并采用SSD、VR、MIP、電影等重建技術(shù)觀察。

采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，所有CTPI參數(shù)值采用表示，分別對病灶側(cè)和對側(cè)腦區(qū)CTPI參數(shù)值進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)性分布采用配對資料t檢驗，不符合則采用秩和檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

灌注參數(shù)值統(tǒng)計學(xué)分析：病灶同側(cè)CBV、CBF、TTP、Delay與對側(cè)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；MTT同側(cè)與對側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.66），見表1。

1.4 CTA及CTPI參數(shù)圖像分析

所有CT容積數(shù)據(jù)傳至獨立工作站相關(guān)軟件（軟件版本：Vitrea fx version 2.0.2）進行后處理。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究通過對中老年分別使用西藥和柴胡疏肝散加減聯(lián)合針刺療法來治療rGERD，以進一步探索中藥聯(lián)合針刺療法對中老年人rGERD的臨床療效。本研究表明，中老年對針刺聯(lián)合中藥治療效果更有效，且無明顯不良反應(yīng)，復(fù)發(fā)率亦有減少，且老年患者對針刺聯(lián)合中藥治療效果更佳，其中原因尚有待進一步研究，目前尚缺乏針藥治療的長期療效的分析，尚有待進一步研究。

2 結(jié)果

自從揚州運河申遺成功以后，與之相關(guān)的18個城市，在國家政策的支持、鼓勵下，成立“京杭大運河城市旅游推廣聯(lián)盟”。在這一基礎(chǔ)上，各個城市之間需要進一步深化合作，逐漸形成“旅游共同體”的緊密關(guān)系，從而更加深入的彰顯揚州運河文化遺產(chǎn)旅游魅力，建設(shè)文化旅游品牌。通過18個城市的個共同努力，可以著力打造京杭大運河精品旅游線路，從而為國內(nèi)外游客提供更好的旅游服務(wù)。在各個城市的發(fā)展中，應(yīng)該將運河文化遺產(chǎn)作為發(fā)展旅游的主線，結(jié)合自身的優(yōu)勢，踐行“錯位發(fā)展”的基本原則，避免各個城市的文化遺產(chǎn)旅游出現(xiàn)雷同等不良的問題，進而形成特色各異、特點不同的揚州運河文化遺產(chǎn)旅游環(huán)境[3]。

梗死情況：2例（8%）無梗死病灶；6例（26%）為內(nèi)側(cè)分水嶺區(qū)梗死灶；2例（8%）為基底節(jié)區(qū)梗死灶；13例（57%）為大腦前動脈（ACA）及大腦中動脈（MCA）區(qū)梗死。

灌注參數(shù)圖類型：①CBV/CBF正常或稍升高，MTT/TTP/Delay延長（4例）；②CBV 正常，CBF輕度下降，MTT/TTP/Delay延長（3例）；③CBV/CBF降低，MTT局灶縮短或延長，TTP/Delay延長（16例）。見圖 1～3。

CTPI重建：采用延遲不敏感奇異值分解（Singular Value Decomposition Plus，SVD+）去卷積原理算法，動脈輸入函數(shù)（AIF）及靜脈輸出函數(shù)（VIF）位置采用機器自動選擇模式。機器自動生成時間-密度曲線，然后分別重建出灌注參數(shù)偽彩圖：包括腦血流量圖（Cerebral blood flow，CBF）、 腦血容量圖（Cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（Mean transit time，MTT）、達峰時間（Time to peak，TTP）和延遲（Delay）圖。

在南遷之后丈夫逝世其閨怨詞更加凄涼深入人心?！按岛嵢巳ビ駱强?，腸斷與誰同倚”（《孤雁兒》）“吹簫人”，喻知音者。李清照在這里以蕭史比喻趙明誠?！按凳捜巳ァ?，即是說趙明誠當(dāng)時已去世。那時候，他們深愛著彼此，唱和著詩和散文，他們曾經(jīng)是親密的朋友。但是現(xiàn)在她的丈夫去世了，還有誰能和她一起享受盛開的梅花呢？當(dāng)她思考過去的時候，忍不住落淚。這個詞利用了美麗傳說。它不僅意味著丈夫妻子先前的幸福生活，而且告訴我們，過去的快樂現(xiàn)在已經(jīng)變成了一種深深的悲哀。

ICA狹窄情況：8例為重度狹窄，左側(cè)3例，右側(cè)5例；15例為閉塞，左側(cè)3例，右側(cè)12例。

3 討論

在缺陷分析中可以使用統(tǒng)計方法對收集的缺陷進行分類、匯總。基于不同的缺陷屬性，根據(jù)需要統(tǒng)計缺陷分布情況，利用統(tǒng)計結(jié)果分析缺陷產(chǎn)生的根本原因，將其成為改進軟件測評過程的依據(jù)。缺陷統(tǒng)計內(nèi)容包括：

Table 1 CT perfusion parametric values comparison between ipsilateral and contralateral brain areas in 23 patients with symptomatic severe stenosis or occlusion of intracranial internal carotid artery

對于ICA狹窄或閉塞的血流動力學(xué)評價手段目前主要有 PET、SPECT、MR 灌注成像和 CTPI[1，3，9]，其中CTPI由于實施方便、速度快尤其適合癥狀性ICA的急診檢查。研究顯示CTPI與SPECT在評價頸內(nèi)動脈慢性閉塞的血流動力學(xué)指標有明顯相關(guān)性[11]。但是16排或者64排CT對于腦組織覆蓋范圍有限，一般只能覆蓋2～4 cm腦組織范圍，并且CTPI須與CTA分開掃描，無疑增加了放射劑量及對比劑使用量，由此引起的輻射損傷及對比劑腎病可能性增大。本研究采用的320排CT球管旋轉(zhuǎn)掃描一周覆蓋范圍達160 mm，并可獲得320層0.5 mm的同相圖像，完成全腦掃描僅需0.35 s，其成像覆蓋范圍及時間分辨率具有明顯優(yōu)勢[7-8，12]。

本組ICA重度狹窄或閉塞的灌注參數(shù)類型主要可分為以下3型：①CBV/CBF正常，MTT/TTP/Delay延長；②CBV正常，CBF輕度下降，MTT/TTP/Delay延長；③CBV/CBF降低，MTT局灶縮短或延長，TTP/Delay延長。本組病例組中34%（8/23）出現(xiàn)大面積梗死病例較其他研究比例增高，主要為本研究中ICA狹窄累及部位為ICA顱內(nèi)段且狹窄程度為重度或閉塞，因此發(fā)生代償及側(cè)支形成難度更大[4，6]。

眾所周知，腦血流的下降到急性腦梗死大致經(jīng)歷了3個時期：首先是由于腦灌注壓下降引起的腦局部血流動力學(xué)異常改變；其次是腦循環(huán)儲備力失代償性低灌注所造成的神經(jīng)元功能改變；最后，由于CBF下降超過腦代謝儲備力才發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)元形態(tài)學(xué)改變，即腦梗死[13]。早期血流灌注壓下降時，機體可以通過小動脈和毛細血管平滑肌的代償性擴張或收縮來維持腦血流相對動態(tài)穩(wěn)定，即所謂的Bayliss效應(yīng)，另一方面，如果在慢性缺血基礎(chǔ)上有豐富的側(cè)支循環(huán)開放，代償同側(cè)ICA狹窄導(dǎo)致的血流灌注減少，相應(yīng)血流動力學(xué)CT灌注參數(shù)可表現(xiàn)為CBV/CBF正常或稍升高，MTT/TTP/Delay正?；蜓娱L，對應(yīng)本組表現(xiàn)為①型CTPI表現(xiàn)；當(dāng)局部血流量進一步下降（10～15 mL/100g·min），超過腦血管的自動調(diào)節(jié)能力并且無良好的側(cè)支循環(huán)建立，腦組織處于“缺血半暗帶”狀態(tài)，相應(yīng)灌注參數(shù)圖上表現(xiàn)為CBV正?；蜉p度升高，CBF下降，本組②型符合此類血流動力學(xué)改變。當(dāng)下降在10 mL/100g·min以下時，超過腦的代謝儲備力，腦組織將出現(xiàn)梗死。局部CBV及CBF表現(xiàn)為明顯下降[14]。對應(yīng)本組③型CTPI表現(xiàn)。研究顯示灌注參數(shù)值改變與ICA狹窄或閉塞的程度無明顯相關(guān)性，而與側(cè)支循環(huán)的建立情況相關(guān)，并且灌注異常改變與臨床具有相關(guān)性[9]。

本組病例中，灌注參數(shù)圖CBV、CBF對于顯示梗死特異性較高，TTP、Delay對于顯示①型灌注異常較為敏感，提示其對于側(cè)支循環(huán)的形成檢測較為敏感。本研究中MTT變化較大，統(tǒng)計學(xué)顯示病灶區(qū)與對側(cè)腦區(qū)比較無顯著性差異，可能與本研究采用的灌注后處理軟件采用的算法不同有關(guān)。

本研究尚存在以下不足，首先，本組病例選擇ICA只限于ICA顱內(nèi)段；本研究病例數(shù)尚較少；未就灌注參數(shù)與ICA狹窄程度及臨床表現(xiàn)進行相關(guān)分析。

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