姜福亭，王中華，潘培濤，陳學東，田 磊，楊曉冬，王世華，王育紅

（海軍總醫(yī)院，北京 100048）

目前，對下肢動脈硬化閉塞癥的治療方法，逐漸從經(jīng)典的旁路轉(zhuǎn)流術(shù)傾向于經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（Percutanious transluminal angioplasty，PTA）， 但對于長段閉塞性病變，往往難以用常規(guī)方法通過，導(dǎo)致腔內(nèi)治療失敗。近年來，內(nèi)膜下血管成形術(shù)（Subintimal angioplasty，SIA）開通閉塞性病變的方法，越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。2007年6月—2010年6月我院應(yīng)用SIA治療55例下肢動脈局部完全閉塞患者，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

55例動脈硬化性局部下肢動脈完全閉塞患者，共60條肢體（單側(cè)50例，雙側(cè) 5例），男 38例，女17例。年齡55～88歲，中位年齡71.7歲。Fontaine分期[1]Ⅱ期間歇性跛行25例，跛行距離10～200 m，Ⅲ期靜息痛18例，Ⅳ期足部潰瘍或壞疽12例。合并高血壓病30例，高脂血癥12例，糖尿病38例，冠心病13例（3例曾有心肌梗死），腦血栓形成后遺癥4例。40例患者有一種以上基礎(chǔ)疾病。

1.2 術(shù)前準備

行下肢動脈CT或MRI血管重建，了解病變位置、長度、鈣化程度及遠端流出道情況。病變范圍：髂動脈病變15條，股腘動脈病變27條，膝下動脈病變10條，多節(jié)段動脈病變3條，閉塞段長度5～40 cm，平均13.5 cm。對于有基礎(chǔ)疾病者積極藥物治療，調(diào)整血壓、血糖至接近正常范圍，術(shù)前3 d開始口服腸溶阿司匹林100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷75 mg/d。

1.3 治療方法

局麻下采用同側(cè)股動脈順行穿刺42條肢體，對側(cè)股動脈逆行穿刺7條肢體，左側(cè)肱動脈穿刺6條肢體，放置Cordis 4F血管鞘，靜注3000～4000 u肝素鈉，根據(jù)手術(shù)時間長短追加1000～2000 u。行血管造影了解病變情況，所有肢體均存在狹窄及閉塞段動脈，對于狹窄病變應(yīng)用常規(guī)導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)通過，閉塞性病變采用SIA技術(shù)。具體方法為選用Cordis 4F椎動脈導(dǎo)管配合Terumo 0.035 in超滑導(dǎo)絲穿入內(nèi)膜下，導(dǎo)絲成袢狀下行，導(dǎo)管跟進并支撐，若阻力過大前進困難時，交換球囊擴張后繼續(xù)前進，當接近閉塞段遠端時，注意調(diào)整導(dǎo)管頭端方向，使導(dǎo)絲返回真腔。根據(jù)病變位置，使用不同長度和直徑的球囊擴張，若擴張后殘余狹窄≥30%或者存在影響血流的夾層，植入Invatec或Cordis支架，注意避開關(guān)節(jié)部位。膝下動脈除脛腓干處使用樂普公司藥物涂層球擴式支架外，其他部位僅行球囊擴張。治療后再次造影觀察療效（圖1）。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后皮下注射低分子肝素4000 U/q 12 h，共5～7 d，終生口服腸溶阿司匹林100 mg/d，有支架植入者同時口服硫酸氫氯吡格雷75 mg/d半年，并鼓勵患者行下肢功能鍛煉。術(shù)后每半年復(fù)查踝肱指數(shù)（ABI）并進行彩超檢查，對于癥狀復(fù)發(fā)者行下肢動脈CT或MRI血管重建，出現(xiàn)再狹窄或閉塞者再次腔內(nèi)治療。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，術(shù)前與術(shù)后ABI值比較采用配對t檢驗，P<0.05表示差異有顯著性。

1.6 療效判定標準

①下肢動脈狹窄、閉塞部位完全開通或殘余狹窄低于30%；②遠端動脈恢復(fù)搏動，臨床表現(xiàn)消失或改善。

2 結(jié)果

60條閉塞段動脈55條經(jīng)內(nèi)膜下途徑開通成功，手術(shù)即刻開通率為91.7%（55/60）。5例SIA失敗，其中1例為股動脈逆行穿刺治療對側(cè)髂動脈，閉塞段動脈近端存在堅硬鈣化斑塊，導(dǎo)管導(dǎo)絲無法進入內(nèi)膜下，2例為導(dǎo)管、導(dǎo)絲不能重新進入動脈真腔，2例為導(dǎo)絲穿出動脈外，未成功的患者術(shù)后癥狀未出現(xiàn)明顯惡化，2例行血管旁路手術(shù)，3例藥物治療。出現(xiàn)并發(fā)癥5例，發(fā)生率為8.33%（5/60），包括穿刺點血腫3例，逐步自行吸收；動脈穿孔2例（1例為腓動脈，1例為脛前動脈），即刻以球囊阻斷近端血流，并在肢體外用繃帶加壓包扎，30 min后造影未見造影劑外溢。本組無圍手術(shù)期死亡者。介入成功的55條肢體，ABI由術(shù)前的0.40±0.11增至術(shù)后7 d的0.82±0.13，兩者相比具有顯著性差異（P<0.0001，t＝18.29）。術(shù)后間歇性跛行者癥狀完全消失或明顯改善（跛行距離增至500 m以上），18例靜息痛者15例緩解、3例減輕，12例足趾潰瘍者5周內(nèi)愈合，壞疽者行截趾術(shù)后創(chuàng)面愈合（其中2例行旁路手術(shù)）。術(shù)后隨訪 50例，平均隨訪15.8月（6～35月），術(shù)后12月、24月分別隨訪38條肢體和23條肢體，隨訪中4例發(fā)生再狹窄并有明顯缺血癥狀，經(jīng)PTA解除，術(shù)后12月、24月一期通暢率分別為81.6%（31/38）和 73.9%（17/23），二期通暢率分別為 89.5%（34/38）和78.3%（18/23），術(shù)后24個月肢體保全率為100%（23/23）。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)病率逐漸增高，嚴重時可能導(dǎo)致截肢甚至威脅生命。2000年泛大西洋介入學會對下肢動脈病變進行分級，形成TASC共識，并于2007年進行了修訂[2]。共識對于C、D級病變傾向手術(shù)治療，但患者多為老年伴有基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，并發(fā)癥發(fā)生率高。臨床現(xiàn)在廣泛開展的PTA聯(lián)合支架植入術(shù)，有創(chuàng)傷小、可重復(fù)、近期療效確切、肢體保全率高等優(yōu)點，取得了良好的效果[3-4]。但對于下肢動脈長段閉塞性病變常規(guī)方法難以完成，SIA技術(shù)彌補了常規(guī)腔內(nèi)技術(shù)的不足，其理論基礎(chǔ)是在硬化閉塞的動脈壁內(nèi)膜和中膜間有一間隙，導(dǎo)絲、導(dǎo)管容易進入該間隙而產(chǎn)生內(nèi)膜下通道，通道兩端與正常動脈管腔相通，也有學者發(fā)現(xiàn)許多新建立的通道位于中膜或中膜與外膜之間，稱為經(jīng)皮腔外血管再通術(shù)。SIA最早由Bolia等[5]報道，已廣泛應(yīng)用于肢體動脈硬化閉塞癥，取得很好的療效[6－9]。

我們應(yīng)用SIA進行了下肢動脈閉塞性病變的治療，技術(shù)成功率91.7%（55/60），與國外報道相似[10]，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。我們體會SIA的技術(shù)要點包括：①選擇合理的穿刺入路，爭取最大的支撐力。對于股淺動脈開口遠端和膝下動脈閉塞，應(yīng)盡量選擇順行途徑，支撐力和推送性好，有時需高位穿刺股總動脈，在肥胖者和技術(shù)不熟練時較為困難；對于股淺動脈起始處和髂動脈閉塞，閉塞近端尚存在一定長度的“殘端”，能夠支撐導(dǎo)管、導(dǎo)絲操作，常需經(jīng)對側(cè)股動脈逆行穿刺，盡量避免同側(cè)逆行股動脈穿刺，若無法進入遠端真腔，形成腹主動脈末端夾層；如果患側(cè)髂總動脈起始部閉塞，應(yīng)選擇經(jīng)肱動脈入路。②選擇合適的導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊。穿入閉塞段近端的內(nèi)膜下腔時需要一定的徑向推送力，我們常選用4F椎動脈導(dǎo)管和0.035 in導(dǎo)絲，4F椎動脈導(dǎo)管頭端彎曲，可旋轉(zhuǎn)不同方向，易于推進并具有較好的穩(wěn)定性，細導(dǎo)絲在通過閉塞段時容易出現(xiàn)扭結(jié)。在路徑圖指示下，使導(dǎo)管頭端朝向閉塞段近端內(nèi)膜下，常可發(fā)現(xiàn)存在凹陷嵌頓感，導(dǎo)管端固定于此點，將導(dǎo)絲穿入內(nèi)膜下，前端呈袢狀，及時跟進導(dǎo)管，相互配合前行，通過減少或增加導(dǎo)絲袢的長度，建立內(nèi)膜下通道。長段閉塞內(nèi)膜下間隙的摩擦力可使導(dǎo)管、導(dǎo)絲活動困難甚至無法推進，此時應(yīng)用球囊導(dǎo)管，反復(fù)擴張、推進，可有效建立內(nèi)膜下隧道，我們傾向于使用較長球囊（8～12 cm）。在導(dǎo)絲、導(dǎo)管或球囊推進過程中，可根據(jù)鈣化斑塊和動脈解剖走行判斷位置，并應(yīng)間歇性注入造影劑，以明確內(nèi)膜下通道情況。③導(dǎo)絲重新進入動脈遠端真腔是SIA的關(guān)鍵。通過造影確切了解閉塞段遠端位置及流出道情況，當導(dǎo)絲越過閉塞段后，呈袢狀的頭端容易向柔軟并相對空虛的內(nèi)膜方向穿通，進入動脈真腔，有時可感覺到阻力突然消失的“觸空感覺”，注入造影劑確認十分必要。若導(dǎo)絲操作已超過閉塞端仍未進入真腔，應(yīng)及時回撤導(dǎo)絲避免在內(nèi)膜下進入過多，而損傷重要的側(cè)支循環(huán)，此時可在路徑圖指引下調(diào)整導(dǎo)管頭方向，使導(dǎo)絲進入真腔內(nèi)。即便經(jīng)驗豐富的操作者，也有部分情況無法重返真腔，尤其是存在大塊斑塊時導(dǎo)致失敗，有報道[11]可通過穿刺閉塞段遠端動脈的雙入路技術(shù)，開通長段閉塞動脈。目前有助于重新進入真腔的器材包括Cordis公司的OutBack LTD導(dǎo)管和Medtronic公司的Pioneer導(dǎo)管，但價格較昂貴。SIA后最后選擇合適口徑和長度的球囊逐步擴張，根據(jù)擴張后造影情況及位置決定是否需要植入支架。

SIA與常規(guī)的腔內(nèi)血管手術(shù)相比，對于長段動脈閉塞的治療具有明顯的優(yōu)勢，而且術(shù)后內(nèi)膜增生緩慢，不會因斑塊脫落引起遠端動脈栓塞，即便操作失敗，因其在閉塞動脈操作，并不影響患肢血供導(dǎo)致臨床癥狀加重。本組成功開通的55條肢體癥狀均得到緩解，而且即便出現(xiàn)再狹窄或閉塞，也是漸進的過程，為側(cè)支循環(huán)的建立贏得了時間，提高肢體保全率。SIA術(shù)后再狹窄與術(shù)前動脈硬化過程不同，因SIA在內(nèi)膜下開通通道，不存在內(nèi)膜增生再形成斑塊。SIA再狹窄主要由于管壁彈性回縮及血栓形成，因此術(shù)后正規(guī)抗凝、抗血小板治療十分重要，同時還應(yīng)該注意下肢功能鍛煉，促進側(cè)支動脈建立，并注意戒煙、積極控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，提高血管通暢率。本組術(shù)后出現(xiàn)再狹窄且有明顯癥狀者還可以重復(fù)進行腔內(nèi)治療，即便效果不佳也不影響傳統(tǒng)手術(shù)，本組有2例SIA失敗手術(shù)治療獲得成功。SIA的并發(fā)癥主要是動脈破裂穿孔，原因是操作過程中動作粗暴，或?qū)Ч?、?dǎo)絲頭端未能朝向管壁而非真腔，導(dǎo)致穿出動脈外應(yīng)注意導(dǎo)絲、導(dǎo)管走向，輕柔操作，避免暴力，膝下動脈管徑較細，最易出現(xiàn)穿孔，注射造影劑可見外溢，此時可退出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入球囊壓迫5 min，并在相應(yīng)位置體外彈力繃帶局部壓迫包扎30 min，因其為閉塞動脈，經(jīng)上述處理后多可封閉。腹股溝韌帶以下動脈穿孔多不引起嚴重后果，但髂動脈穿孔難以壓迫，此時用球囊控制近端血流再用覆膜支架行腔內(nèi)修復(fù)或外科手術(shù)。

總之，我們的研究表明，采用SIA技術(shù)腔內(nèi)治療下肢閉塞性病變，技術(shù)成功率高、并發(fā)癥少，近期療效滿意，是安全有效的治療方法。但尚需對更多病例進行長期隨訪，進一步深入研究和探討SIA的特點。

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