張鵬飛，李 華(江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院藥事科，江蘇揚(yáng)州 225001)

近年來(lái)，抗菌藥物的濫用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，為規(guī)范抗菌藥物的合理使用，減少細(xì)菌耐藥菌的產(chǎn)生，2011年衛(wèi)生部開(kāi)展了“抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”(以下稱“整治活動(dòng)”)，以規(guī)范抗菌藥物的合理使用。隨著“整治活動(dòng)”的深入，醫(yī)院對(duì)抗菌藥物使用的控制，已經(jīng)初見(jiàn)成效。我院為三級(jí)甲等婦幼?？漆t(yī)院，科室設(shè)置以婦、兒科室為主，兼骨傷、肛腸科為輔，抗菌藥物的使用情況有不同于大型綜合醫(yī)院的特點(diǎn)?，F(xiàn)通過(guò)收集對(duì)2011年6月1日—30日1 229例出院患者及12月1—31日1 472例出院患者醫(yī)囑抗菌藥物的使用情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)照與衛(wèi)生部“整治活動(dòng)”抗菌藥物用藥指標(biāo)，分析“整治活動(dòng)”前后，我院抗菌藥物用藥指標(biāo)的變化，找出仍存在的不足，探討原因，促使臨床抗菌藥物使用更為合理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于2011年6月1—30日各科1 229例出院患者的醫(yī)囑和2011年12月1—31日各科1 472例出院患者的醫(yī)囑。

1.2 方法

通過(guò)我院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中住院患者抗菌藥物使用情況查詢功能，分別記錄2011年6月和12月全院出院患者抗菌藥物使用情況，匯總患者的住院天數(shù)，抗菌藥物使用品種、劑量、使用天數(shù)、金額，病原學(xué)檢查，手術(shù)級(jí)別和用藥目的(預(yù)防用藥、治療用藥)。

1.3 抗菌藥物用藥指標(biāo)計(jì)算方法

“整治活動(dòng)”中對(duì)住院患者抗菌藥物要求指標(biāo)考核［1］計(jì)算出各科室住院患者抗菌藥物用藥指標(biāo)。限定日劑量(defined daily dose，DDD)，是用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量。使用抗菌藥物百分比=使用抗菌藥物物總?cè)藬?shù)/同期總出院人數(shù) ×100%?？咕幬锸褂脧?qiáng)度(antibiotics use density，AUD)=［抗菌藥物消耗量(累計(jì)DDD數(shù))/(同期出院患者數(shù)×同期患者平均住院天數(shù))］×100(抗菌藥物使用強(qiáng)度的計(jì)算選取住院天數(shù)在3～4 d內(nèi)的成人住院患者為樣本)。病原學(xué)檢查百分率=使用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查送檢例數(shù)/同期使用抗菌藥物總例數(shù)×100%。清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分比=清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)/同期清潔手術(shù)總例數(shù)×100%。

1.4 結(jié)果的判定

比較“整治活動(dòng)”前后抗菌藥物用藥指標(biāo)，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥考核指標(biāo)》為標(biāo)準(zhǔn)，判定是否符合規(guī)定。

2 結(jié)果

我院2011年6月、12月住院患者抗菌藥物用藥指標(biāo)與“整治活動(dòng)”的考核指標(biāo)的比較見(jiàn)表1;我院12月各病區(qū)抗菌藥物應(yīng)用情況見(jiàn)表2;我院12月清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用情況見(jiàn)表3。

表1 我院2011年6月、12月抗菌藥物用藥考核指標(biāo)統(tǒng)計(jì)Tab 1 Antibiotic use indexes evaluated for the patients of our hospital in Jun.and Dec.of 2011

表2 我院2011年12月各病區(qū)抗菌藥物應(yīng)用情況Tab 2 Use of antibiotics in different endemic area of our hospital in Dec.2011

表3 清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況Tab 3 Perioperative use of prophylactic antibiotics in patients undergoing aseptic operation

3 討論

我院經(jīng)過(guò)6個(gè)月的“整治活動(dòng)”，從衛(wèi)生部的抗菌藥物考核指標(biāo)來(lái)看，抗菌藥物的使用強(qiáng)度、清潔手術(shù)抗菌藥物使用率下降明顯，但住院患者抗菌藥物的使用率仍然居高不下，病原學(xué)檢查率仍較低。通過(guò)對(duì)12月我院各科室抗菌藥物考核指標(biāo)統(tǒng)計(jì)和出院醫(yī)囑的分析，總結(jié)抗菌藥物使用情況有以下特點(diǎn):

3.1 無(wú)指征使用抗菌藥物

就抗菌藥物使用情況，我院住院患者抗菌藥物使用特點(diǎn)為使用率高，但使用強(qiáng)度不高。針對(duì)抗菌藥物使用率高主要應(yīng)控制無(wú)指征用藥。產(chǎn)科自然分娩患者抗菌藥物使用率高，在自然分娩的238個(gè)產(chǎn)婦中，僅有53個(gè)產(chǎn)婦未使用抗菌藥物。正常分娩經(jīng)陰道，感染機(jī)率高，臨床醫(yī)生都擔(dān)心產(chǎn)婦產(chǎn)后感染，尤其會(huì)陰切開(kāi)的產(chǎn)婦，但文獻(xiàn)記載，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不能減少切口感染、提高愈合率、應(yīng)該采取相應(yīng)綜合性措施預(yù)防和控制切口感染［2］。兒科無(wú)指征使用情況最嚴(yán)重。文獻(xiàn)記載兒科疾病大部分為病毒所致，抗菌藥物的大量應(yīng)用對(duì)病程控制無(wú)益［3］，而我院兒科病毒性感染病例中抗菌藥物的使用仍較普遍。在兒科出院的20例手足口病例中，有10例使用抗菌藥物，甚至使用二聯(lián)抗菌藥物。診斷明確為病毒感染的病例，臨床醫(yī)生常會(huì)為預(yù)防病區(qū)患者的交叉感染和病毒感染后合并細(xì)菌感染而使用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌感染，顯然是不合理用藥。

3.2 新生兒科抗感染治療時(shí)，二聯(lián)用藥較多

對(duì)于新生兒科，主要是細(xì)菌感染比例，醫(yī)生常二聯(lián)使用抗菌藥物來(lái)取得更好的治療效果，有些聯(lián)合用藥是合理的，擴(kuò)大了抗菌譜，但也出現(xiàn)了很多重復(fù)用藥。如頭孢曲松和阿莫西林/舒巴坦聯(lián)合使用，此2種抗菌藥物抗菌譜相似，聯(lián)合使用造成了濫用。

3.3 抗菌藥物使用強(qiáng)度低

我院抗菌藥物使用強(qiáng)度除肛腸科外，抗菌藥物的使用強(qiáng)度不高，既有與?？漆t(yī)院的特點(diǎn)有關(guān)也與我院對(duì)抗菌藥物使用的控制有關(guān)。根據(jù)DDD，對(duì)兒童用藥沒(méi)有評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，故對(duì)兒科用藥沒(méi)有統(tǒng)計(jì)其DDD值。婦科、產(chǎn)科占我院住院患者的70%以上，婦、產(chǎn)科病種單一，感染性病例少，住院患者以手術(shù)患者為主，在產(chǎn)科使用抗菌藥物的406例中，剖宮產(chǎn)患者為168例，自然分娩患者238例，婦科使用抗菌藥物的219例患者中有184例為手術(shù)患者，抗菌藥物的使用目的為預(yù)防用藥，故使用劑量為預(yù)防劑量，而預(yù)防用量都小于世界衛(wèi)生組織抗菌藥物DDD值，所以累計(jì)DDD值低，抗菌藥物的使用強(qiáng)度不高。隨著“整治活動(dòng)”的深入，但也有部分臨床醫(yī)生為了降低抗菌藥物的使用強(qiáng)度，通過(guò)把有些給藥次數(shù)應(yīng)為每日2～4次的抗菌藥物改為每日給藥1次來(lái)減少用量，這不僅起不到治療作用還會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性產(chǎn)生?？咕幬锏氖褂脩?yīng)該是合理使用，而不是減少了用量就合理。

3.4 經(jīng)驗(yàn)性用藥比例過(guò)大

臨床醫(yī)生選擇使用抗菌藥物往往不是病原學(xué)檢查結(jié)果而是更喜歡根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，這就造成了病原學(xué)送檢率低。原因大致有2點(diǎn):(1)與婦兒?？漆t(yī)院的患者結(jié)構(gòu)有關(guān)，婦、產(chǎn)科住院患者占全院患者的70%以上，而患者以手術(shù)患者為主，抗菌藥物的使用以預(yù)防用藥為主，故不需要做病原學(xué)檢查。(2)雖然做了病原學(xué)送檢，但陽(yáng)性率低。以兒科為例，對(duì)高熱不退、肺炎及其他細(xì)菌感染性病例都送檢病原學(xué)檢查，但病原菌檢出率不到10%。很多住院的患兒都有在社區(qū)醫(yī)院、下級(jí)醫(yī)院或門(mén)診治療經(jīng)歷，并且醫(yī)生都根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用過(guò)抗菌藥物治療，但并沒(méi)能控制病情，入院后再做病原學(xué)檢查，陽(yáng)性率就很低了，也就不能根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)來(lái)選藥，亦促使臨床醫(yī)生更喜歡根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇抗菌藥物而不是藥敏實(shí)驗(yàn)。感染性病例一定要在抗菌藥物使用前就送檢，而不能簡(jiǎn)單地根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，這會(huì)給后續(xù)的治療帶來(lái)不便，要加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)病原學(xué)檢查重要性的認(rèn)識(shí)。

3.5 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的選擇

通過(guò)與臨床醫(yī)生的溝通和對(duì)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào))的學(xué)習(xí)，清潔切口抗菌藥物使用率從6月的97.56%下降至12月的29.54%，其中乳腺科清潔切口圍術(shù)期抗菌藥物使用率下降至3.33%，下降最為明顯。乳腺科的清潔手術(shù)占我院清潔手術(shù)的70%，6個(gè)月前，乳腺科清潔手術(shù)的預(yù)防用抗菌藥物使用率為100%，通過(guò)溝通，讓醫(yī)生從少用到不用，相信清潔手術(shù)是可以不使用抗菌藥物的。在未使用抗菌藥物的29例患者中，未發(fā)生1例切口感染。與之相反，兒外科有1例清潔手術(shù)，術(shù)后用藥5 d，患兒為1歲幼兒，行“肌性斜頸矯正術(shù)”，因手術(shù)范圍大，而給予抗菌藥物預(yù)防感染，選用磺芐西林1.0 g術(shù)前30 min用藥1次，術(shù)后1.0 g、bid;術(shù)后患兒發(fā)熱，血象高，這和藥物的選用不合理有關(guān)。根據(jù)文獻(xiàn)記載清潔切口感染常見(jiàn)的病原菌為葡萄球菌和鏈球菌［4］，而磺芐西林主要對(duì)革蘭陰性菌有抗菌作用［5］，故沒(méi)能起到預(yù)防感染的目的。所以清潔手術(shù)無(wú)指征是不需要使用抗菌藥物作預(yù)防用藥，而選藥不適合，不但起不到預(yù)防作用，也會(huì)造成浪費(fèi)。

綜上所述，我院通過(guò)“整治活動(dòng)”的深入，臨床醫(yī)生也認(rèn)識(shí)到濫用抗菌藥物的危害，減少了抗菌藥物的使用量，抗菌藥物使用合理性有所提高，但還不都能做到有指征使用、根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選藥。抗菌藥物考核指標(biāo)是固定的，而各科的用藥結(jié)構(gòu)各不相同，“整治活動(dòng)”不是以達(dá)到抗菌藥物考核指標(biāo)為目的，最終目的是促使臨床抗菌藥物的合理使用。

［1］ 衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》的通知［S］.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010］111號(hào).

［2］ 朱和裕.預(yù)防性應(yīng)用抗生素在正常分娩會(huì)陰側(cè)切術(shù)中的可行性探討［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(19):53-54.

［3］ 馮蘭超，楊 英，董莉蓉.我院兒科住院病例抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥分析與評(píng)價(jià)，2008，8(9): 655-656.

［4］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:145-146.

［5］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:46-46.