李尚東 席 量 張 勇

內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院腫瘤外科，內(nèi)蒙古包頭 014010

膽囊結(jié)石在腹部疾病中較為常見，該病癥狀反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊壁發(fā)生纖維化、增厚的病理改變。隨著結(jié)石體積變大、數(shù)量增多，最終使膽囊生理功能完全喪失。在人體內(nèi)因為長期存在結(jié)石刺激極易導(dǎo)致膽囊內(nèi)黏膜上皮的過度增生，部分患者進(jìn)展為癌變，故膽囊結(jié)石患者中大部分需行手術(shù)取石治療[1]。觀察筆者所醫(yī)院收治的140例膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡下保膽取石的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2009年3月~2012年1月收治的140例患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為微創(chuàng)組及傳統(tǒng)組各70例。微創(chuàng)組：男40例，女30例；年齡34~66歲，平均（45.6±5.2）歲；病程1~4年，平均（1.9±1.2）年。傳統(tǒng)組：男45例，女25例；年齡31~69歲，平均（48.4±4.92）歲；病程 1~3年，平均（2.2±1.1）年。兩組患者間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

研究對象在入院時積極行疾病相關(guān)輔助檢查，爭取早期明確診斷，制定患者個性化治療計劃。兩組患者均行手術(shù)治療膽囊結(jié)石，簽署手術(shù)治療同意書，不強(qiáng)迫患者行開腹或腹腔鏡手術(shù)。予氣管插管全身靜脈麻醉，平臥體位。

1.2.1 傳統(tǒng)組 取右側(cè)肋緣下方行5 cm切口，逐層分離組織入腹，明確膽囊底位置，上提膽囊底部至切口處行妥善固定，據(jù)結(jié)石大小予電刀分切膽囊底1~2 cm切口，吸除膽汁，生理鹽水灌洗膽囊，行膽道鏡膽囊內(nèi)徹底取凈結(jié)石，并檢查是否有清亮膽汁儲入膽囊?？晌占?xì)線全層、間斷縫合膽囊，吸凈腹腔中積液，逐層關(guān)腹。

1.2.2 微創(chuàng)組 取臍下行弧形1 cm切口，建立人工氣腹，維持腹壓14 mm Hg，然后置入1 cm 0°腹腔鏡，鏡下直視劍突安置1 cm trocar，肋緣下右鎖骨中線處置0.5 cm trocar。據(jù)膽囊底所在位置行體表投影處置入帶線直細(xì)針，線尾外露體表，細(xì)針貫穿膽囊底再由腹壁進(jìn)針處穿出腹壁，拉緊縫線使膽囊固定于腹前壁位置。于膽囊體、底交界處電切2.0 cm切口。膽道鏡經(jīng)肋緣下右鎖骨中線trocar插入，清除膽汁，生理鹽水灌洗膽囊，觀察囊內(nèi)情況。由取石網(wǎng)清理結(jié)石，做到徹底、潔凈并見清亮膽汁流入膽囊，可吸收細(xì)線全層、間斷縫合膽囊切開。結(jié)石標(biāo)本置入標(biāo)本袋后經(jīng)臍孔取出，吸除腹腔積液，消除氣腹，拔出trocar，縫合皮膚。

1.3 評價指標(biāo)

分別記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后排氣時間及術(shù)后止痛藥物使用例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將本組研究涉及數(shù)據(jù)錄入SPSS13.0行數(shù)據(jù)分析，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后止痛、排氣時間比較，微創(chuàng)組均優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

3 討論

膽囊切除術(shù)對膽囊結(jié)石100多年中的治療，其對膽囊結(jié)石是一個經(jīng)典術(shù)式治療，緩解膽囊結(jié)石患者的痛苦[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，外科學(xué)者對膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)有新的看法。筆者結(jié)合本組研究及臨床經(jīng)念有如下幾點膽囊切除術(shù)后產(chǎn)生不良后果的看法：（1）導(dǎo)致堿性反流性胃炎；（2）部分患者易出現(xiàn)消化不良癥狀；（3）行膽囊切除后再發(fā)膽總管結(jié)石的幾率較高；（4）部分患者行術(shù)后肝功能檢查提示肝功能異常，經(jīng)護(hù)肝等對癥治療后可緩解；（5）膽囊切除后該器官消化功能喪失，肝腸循環(huán)、脂肪代謝生理性變化改變，膽囊所具有的免疫功能喪失；（6）在行膽囊切除過程中，出現(xiàn)醫(yī)源性損傷幾率較高。故在膽囊切除治療的眾多不良后果中行保膽取石術(shù)理念隨之出現(xiàn)。

表1 兩組患者治療中、治療后情況比較

在國內(nèi)行微創(chuàng)保膽囊取石術(shù)大部分經(jīng)開腹行膽道鏡取石，膽道鏡、腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)取石術(shù)為在腹腔鏡指導(dǎo)下行右肋緣下離膽囊底距離最短處約4 cm切口入腹，該研究方式屬于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)[3]。筆者結(jié)合本研究，對比微創(chuàng)組及傳統(tǒng)組臨床資料，結(jié)果提示微創(chuàng)鏡組具如下優(yōu)點。

術(shù)后疼痛度輕，損傷程度小，恢復(fù)胃腸功能快，尤其在肥胖患者中行開腹小切口行保膽取石術(shù)困難度較高，術(shù)中行腹腔清洗操作對腸道刺激作用重，而行腹腔鏡術(shù)式，腹腔內(nèi)臟器不與空氣接觸，腸道刺激減輕，腹部生理微環(huán)境得到最大保護(hù)。本組研究中微創(chuàng)組術(shù)后應(yīng)用止痛藥10例，較傳統(tǒng)組少22例；微創(chuàng)組術(shù)后開始排氣平均（26.5±3.1）h，傳統(tǒng)組需（37.7±4.5）h；微創(chuàng)組術(shù)中出血約（30.5±10.3）mL，傳統(tǒng)組為（71.4±13.5）mL。微創(chuàng)組術(shù)后排氣時間短，術(shù)中出血、應(yīng)用止痛少。

減少術(shù)后并發(fā)癥，提高醫(yī)療效率。較為常見的開腹手術(shù)后并發(fā)癥為切口感染、切口出血、腹盆腔感染、粘連腸梗阻。開腹手術(shù)較易受到手術(shù)野、麻醉效果限制，如果切口取肋緣下小范圍切口，更難行腸間、盆腔隱匿隱窩中積液清除。微創(chuàng)組并發(fā)癥較少原因為腔鏡入口小，且存在trocar隔離，取石時依靠標(biāo)本袋隔離切除膽囊，充分避免戳孔、結(jié)石充分接觸，保護(hù)了切口皮膚潔凈度[4]。腹腔鏡手術(shù)治療過程中視野較為開闊，器械有細(xì)、長特征，方便行隱匿位置積液清除，且對腹部器官損傷少，切口及腹腔不易感染，腸粘連性梗阻發(fā)生率低。結(jié)合本組研究，微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥2例，占2.86%，較傳統(tǒng)組低5.71%。微創(chuàng)組無一例并發(fā)感染，術(shù)后門診跟蹤隨訪未發(fā)現(xiàn)粘連性腸梗阻患者。住院平均日是醫(yī)療資源利用效率考核重要指標(biāo)之一，通過對新療法、新技術(shù)的應(yīng)用可較直接的縮短住院日。

筆者結(jié)合臨床工作，發(fā)現(xiàn)限制微創(chuàng)保膽取石臨床推廣的主要障礙為醫(yī)生主觀認(rèn)為術(shù)式難度大，腔內(nèi)縫合技術(shù)要求高，手術(shù)費(fèi)用高等。但本研究提示，腹腔鏡對切口行切開、縫合，只需強(qiáng)化腹腔內(nèi)打結(jié)、縫合技術(shù)，可大大縮短術(shù)程、住院時間，絕大多數(shù)患者僅需1次術(shù)前抗生素預(yù)防性應(yīng)用，術(shù)后不需換藥及拆線，術(shù)后康復(fù)快。所以在注重醫(yī)療滿意度的今天，腹腔鏡保膽取石為膽囊結(jié)石患者的理想手術(shù)治療方式。

[1] 伍強(qiáng).腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石的臨床應(yīng)用價值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（18）：1787-1788.

[2] Kyoko M，Setsuko K，Minoru O，et al.Age-associated gallstone formation in male and female CCK-1（A） receptor-deficient mice[J].Journal of Gastroenterology，2007，42（6）：113.

[3] 李全福.腹腔鏡輔助與小切口微創(chuàng)保膽手術(shù)的對照研究[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（3）：205-207.

[4] Norikazu S，Kyoko M，Shinji S，et al.Lack of cholecystokinin-A receptor enhanced gallstone formation： a study in CCK-A receptor gene knockout mice[J].Digestive Diseases and Sciences，2003，48（10）：102.