董 輝，黃建國，戴玉琪

心房顫動是臨床常見的老年人心律失常之一，且隨年齡增長發(fā)病率有增加的趨勢，可引起一系列臨床癥狀和嚴(yán)重并發(fā)癥，如血栓栓塞、心衰等。近年來房顫的發(fā)病率、患病率及病死率越來越為人們所重視。筆者回顧性分析了海軍某干休所68例房顫患者的臨床資料，旨在了解離休干部房顫的病因及臨床特點(diǎn)，為其防治提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 自2002年8月至2010年6月接診的海軍離休干部房顫患者68例，年齡73～88歲，平均(78.5±5.8)歲。其中男55例，女13例。大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)有心悸、頭暈、疲勞、氣短、暈厥和黑朦等，少數(shù)患者無任何癥狀而在偶然的機(jī)會被發(fā)現(xiàn)。伴有栓塞患者根據(jù)部位不同表現(xiàn)不同癥狀:腦栓塞者有失語、肢體運(yùn)動障礙甚至昏迷，伴有腸系膜動脈栓塞者有腹痛，伴有肺栓塞者有呼吸困難等。

1.2 方法 所有患者心臟聽診心音絕對不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等，心室率快慢不一。心電圖顯示P波消失，呈小而不規(guī)則的基線波動，以形態(tài)與振幅均變化不定的f波為主。所有房顫患者均經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動態(tài)心電圖證實(shí)，并行超聲心動圖及甲狀腺血清學(xué)檢查，按照陳灝珠《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［1］分類法分類。心功能按NYHA標(biāo)準(zhǔn)分級。

2 結(jié)果

2.1 房顫的病因 本組65例(95.6%)患者存在器質(zhì)性心臟病?；A(chǔ)疾病包括:冠心病 52例(76.5%)，高血壓病43例(63.2%)，糖尿病36例(52.9%)，肺心病6例(8.8%)，老年性瓣膜病4例(5.9%)，擴(kuò)張型心肌病和病竇綜合征各 2例(2.9%)，風(fēng)心病2例(2.9%)，甲亢1例(1.5%)。不明原因3例(4.4%)。

2.2 房顫的分類 68例患者中，陣發(fā)性房顫10例(14.7%)、持續(xù)性房顫9例(13.2%)、持久性房顫49例(72.1%)。陣發(fā)性房顫患者第1次由心電圖確定發(fā)生房顫的年齡為(72.5±8.2)歲，持續(xù)性房顫患者的年齡為(76.4±6.8)歲，持久性房顫患者的年齡為(79.5±5.2)歲。由陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)為持久性房顫最長時(shí)間為17年。持久性和持續(xù)性房顫患者多有心功能不全，陣發(fā)性房顫患者心功能不全比率低(見表1)。超聲心動圖提示持續(xù)性、持久性房顫患者的左房內(nèi)徑顯著大于陣發(fā)性房顫患者，而左室射血分?jǐn)?shù)則顯著低于陣發(fā)性房顫患者(見表2)。

表1 心房顫動類型與心功能分級的關(guān)系［例(%)］

表2 心房顫動類型與左心房內(nèi)徑及左心室射血分?jǐn)?shù)的關(guān)系(±s)

表2 心房顫動類型與左心房內(nèi)徑及左心室射血分?jǐn)?shù)的關(guān)系(±s)

注:與陣發(fā)性房顫比較aP＜0.05

類型 例數(shù) 左心房內(nèi)徑(mm) 左心室射血分?jǐn)?shù)(%)陣發(fā)性房顫10 37.48±6.90 0.60±0.12持續(xù)性房顫 9 43.50±7.06a 0.54±0.24a持久性房顫 49 45.03±8.69a 0.53±0.13a

2.3 腦卒中及抗凝治療 68例患者中有1例在房顫糾正后即發(fā)生腦栓塞，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，且經(jīng)CT或MRI證實(shí)。另67例房顫患者行CT或MRI檢查，8例顯示為多發(fā)性腦梗死，其中4例有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害;16例為腔隙性腦梗死，無明顯臨床癥狀，2例為出血性腦卒中，2例為上肢或下肢動脈栓塞。68例患者中發(fā)生血栓栓塞事件13例(19.1%)。58例持續(xù)性房顫及持久性房顫患者中，4例長期服用華法林抗凝治療，50例長期服用阿司匹林抗血小板治療，劑量100～200 mg/d。4例長期服用氯吡格雷片。

3 討論

3.1 房顫病因 本組房顫絕大多數(shù)為器質(zhì)性心臟病所致，特發(fā)性房顫僅占4.4%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的5%～6%。目前冠心病與高血壓是海軍離休老干部房顫的兩大主要原因。本組患者年齡較大，因此房顫與老年人心臟老化、肥厚、擴(kuò)大、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變等因素有關(guān)。老年患者在多種疾病基礎(chǔ)上，常因勞累、激動、飽餐、感染或便秘等誘發(fā)房顫，故防治基礎(chǔ)疾病是預(yù)防老年房顫發(fā)生的重要措施。

3.2 房顫與心房內(nèi)徑、心功能的關(guān)系 持續(xù)性房顫、持久性房顫一般由陣發(fā)性房顫發(fā)展而來，其左房內(nèi)徑明顯大于陣發(fā)性房顫左房內(nèi)徑，左房擴(kuò)大引起的電重構(gòu)是房顫發(fā)生的主要機(jī)制之一。隨著年齡和多重心血管危險(xiǎn)因素的不斷增加，產(chǎn)生了心臟舒張功能不全，進(jìn)而引起明顯的收縮功能異常，舒張功能不全導(dǎo)致被動性左房排空下降，引起心房收縮開始時(shí)左房容積增大以維持左房射血，隨著左房充盈壓增加，左房拉伸，腔室擴(kuò)大，導(dǎo)致左房結(jié)構(gòu)性重構(gòu)以及生理特性和左房電環(huán)境的改變，最終導(dǎo)致房顫的發(fā)生［2］。本組病例還顯示，持久性和持續(xù)性房顫患者多有心功能不全，陣發(fā)性房顫患者心功能不全比率低。

3.3 房顫的抗凝治療 血栓栓塞是房顫的嚴(yán)重的并發(fā)癥，房顫產(chǎn)生的最嚴(yán)重的后果是左心耳內(nèi)的血栓脫落導(dǎo)致腦卒中［3］。房顫持續(xù)超過48 h易產(chǎn)生心房內(nèi)附壁血栓，血栓易脫落引起缺血性腦卒中。本組病例血栓栓塞發(fā)生13例，缺血性腦卒中9例，其中1例系在房顫復(fù)律后即發(fā)生的腦栓塞，出血性腦卒中2例，肢體動脈栓塞2例。持續(xù)性和持久性房顫患者與陣發(fā)性房顫患者血栓事件基本相同［4］。近年來多項(xiàng)預(yù)防房顫患者血栓栓塞的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，華法林抗凝治療能使腦卒中的發(fā)生率下降2/3，因而建議有1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或2個(gè)以上臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素者應(yīng)口服抗凝藥［5］。本組58例持續(xù)性房顫及持久性房顫患者中，應(yīng)用華法林抗凝治療者僅4例，且華法林及阿司匹林用量均偏小。應(yīng)用華法林抗凝率低的原因主要為很多離休干部不能堅(jiān)持規(guī)律性監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平，臨床醫(yī)生擔(dān)心抗凝治療對老年人帶來的出血并發(fā)癥。對老年房顫患者尤其是合并有栓塞危險(xiǎn)因素者，應(yīng)加強(qiáng)華法林抗凝治療，并密切進(jìn)行INR監(jiān)測，使之保持在2～3范圍，以減少血栓栓塞事件的發(fā)生率，改善老年房顫患者的預(yù)后，保障老干部的健康。不應(yīng)偏愛較安全的阿司匹林，使栓塞幾率增加。

總之，海軍離休干部房顫發(fā)生率高，早診斷、早治療對控制房顫發(fā)生率、減少并發(fā)癥、提高老干部的生活質(zhì)量有重要意義。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:437.

［2］劉彤.左房擴(kuò)大與心房顫動關(guān)系研究進(jìn)展［J］.臨床心電學(xué)雜志，2005，14(3):21.

［3］Pasty BM，Manolio TA，Kuller LH，et al.Incidence of the risk factors for atrial fibrillation in older adults［J］.Circulation，1997，96(11):2455-2461.

［4］馬長生，周玉杰，馬煜，等.北京地區(qū)非瓣膜病心房顫動患者缺血性腦卒中發(fā)生率及影響因素的隨訪研究［J］.中華心血管病雜志，2002，30(3):165-167.

［5］Guidelines for the management of atrial fibrillation［J］.Rev Esp Cardiol，2010，63(12):1483.

(本文編輯:彭潤松)