深圳市人民醫(yī)院信息科病案統(tǒng)計(jì)室(518020) 譚禮萍 吳曉云 鄭銀雄 劉爭(zhēng)紅

腦卒中嚴(yán)重危害我國(guó)中老年人的生命與健康，而且發(fā)病年齡已有年輕化的趨勢(shì)，已成為我國(guó)主要致殘和致死性疾病，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。住院費(fèi)用是腦卒中患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的一個(gè)重要部分，本文擬對(duì)腦卒中患者的住院費(fèi)用進(jìn)行通徑分析，探索影響腦卒中住院費(fèi)用的可能因素，從而為費(fèi)用控制提供依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料

收集我院2010年出院病人中腦卒中患者的病案首頁(yè)信息，包括主要診斷ICD-10編碼為I60-I64的出血性及缺血性腦卒中(顱內(nèi)出血、腦梗死)患者，不包括腦血栓形成但未造成腦梗死的患者。刪除住院日小于1天或住院費(fèi)用小于100元的記錄，獲得病例1 470例。收集的病例信息包括患者的性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、付費(fèi)方式、住院日、住院費(fèi)用、入院情況、診斷信息、手術(shù)信息、院內(nèi)感染、三日確診情況等。

2.方法

(1)選擇內(nèi)生變量

以住院費(fèi)用(Y)和住院日(X12)作為內(nèi)生變量，因兩者呈偏態(tài)分布，對(duì)其進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，lg Y、lg(X12)呈近似正態(tài)分布。

(2)選擇外生變量

將住院費(fèi)用和住院日以外的因素作為外生變量，采用多元線(xiàn)性回歸方法進(jìn)行擬合，變量賦值方法見(jiàn)表1，其中多分類(lèi)變量以啞變量形式引入方程。

(3)通徑分析 采用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，擬合通徑分析模型〔1－2〕。

結(jié)果與分析

1.多元回歸分析

以lg Y(住院費(fèi)用的對(duì)數(shù))為因變量做多元回歸分析，將初步考慮的外生變量逐步引入模型(變量進(jìn)入模型的引入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.1)，結(jié)果顯示，對(duì)腦卒中患者住院醫(yī)療費(fèi)有影響因素依次為手術(shù)、住院日、入院情況、疾病類(lèi)型、醫(yī)院感染、其他診斷個(gè)數(shù)、三日確診、付款方式(表2)。

表1 變量及賦值

表2 腦卒中患者住院費(fèi)用影響因素的多元逐步回歸

2.計(jì)算相關(guān)系數(shù)及建立通徑圖

相關(guān)系數(shù)見(jiàn)表3，在多因素分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)相關(guān)系數(shù)，結(jié)合有關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及以往的資料〔3－4〕，初步建立各變量對(duì)腦卒中患者住院費(fèi)用影響的統(tǒng)計(jì)分析框架圖(圖1)。根據(jù)通徑圖擬合lg住院費(fèi)用、lg住院日方程:lg Y=3.261+0.558X5+0.091X6+0.077X7－0.030X8+0.021X9－0.104X10+0.078X11+0.661lgX12

lg X12=0.940+0.222X5－0.064X6+0.202X7+0.095X8+0.015X9

表3 腦卒中患者住院費(fèi)用影響因素的相關(guān)系數(shù)(ri，j)

圖1 腦卒中患者住院費(fèi)用影響因素通徑圖

3.計(jì)算通徑系數(shù)

根據(jù)通徑系數(shù)計(jì)算公式，直接通徑系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)(Pi，j)，間接通徑系數(shù) = 相關(guān)系數(shù)(ri，j)× 標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)(Pi，j)，總通徑系數(shù)=直接通徑系數(shù)+間接通徑系數(shù)，計(jì)算結(jié)果見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，疾病類(lèi)型、三日確診、住院日可直接影響住院費(fèi)用，手術(shù)、入院情況、醫(yī)院感染、付款方式、其他診斷個(gè)數(shù)等因素在直接影響住院費(fèi)用的同時(shí)，還可以通過(guò)影響住院日間接影響住院費(fèi)用。對(duì)住院費(fèi)用的總作用大小依次為手術(shù)、住院日、醫(yī)院感染、入院情況、疾病類(lèi)型、其他診斷個(gè)數(shù)、付款方式、三日確診。有手術(shù)、入院情況越重、發(fā)生醫(yī)院感染、其他診斷個(gè)數(shù)多、確診時(shí)間遲，住院日長(zhǎng)，則住院費(fèi)用高，從付款方式來(lái)看，醫(yī)保住院患者費(fèi)用高于自費(fèi)者，從疾病類(lèi)型來(lái)看，顱內(nèi)出血患者費(fèi)用高于腦梗死患者。

4.計(jì)算剩余通徑系數(shù)(U)

根據(jù)公式U2=1－R2(R2為回歸方程決定系數(shù))，擬合方程經(jīng)檢驗(yàn)F=9.461，P=0.002，lg住院費(fèi)用擬合方程成立。R2=0.813，即因變量(lg住院費(fèi)用)的81.3%可由進(jìn)入方程的各因素來(lái)解釋?zhuān)Ｓ嗤◤较禂?shù)為0.432，說(shuō)明尚有一些其他影響因素未被考慮，有待進(jìn)一步研究。

表4 各影響因素對(duì)住院費(fèi)用的直接作用、間接作用及總作用

討 論

通徑分析是回歸分析的補(bǔ)充和發(fā)展，它可以定量地分析內(nèi)生變量對(duì)外生變量的直接影響和間接影響的大小及作用的相對(duì)重要性〔1－2〕。住院費(fèi)用的影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜，各因素間可能存在多重共線(xiàn)性關(guān)系，尤其是住院日與住院費(fèi)用的關(guān)系較復(fù)雜，有部分內(nèi)生變量同時(shí)影響住院日和住院費(fèi)用，或者通過(guò)影響住院日來(lái)影響住院費(fèi)用〔3〕。多元線(xiàn)性回歸分析沒(méi)有考慮到因素間接影響的作用，而通徑分析可以彌補(bǔ)此缺陷，目前已有部分學(xué)者將通徑分析應(yīng)用到患者住院費(fèi)用的分析，并取得了較好效果〔4〕。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，針對(duì)顱內(nèi)出血和腦梗死的手術(shù)方式越來(lái)越先進(jìn)，依賴(lài)這些手術(shù)挽救了不少患者的生命。腦部手術(shù)由于操作難度大、技術(shù)水平高、醫(yī)療儀器使用、術(shù)后恢復(fù)期等原因均會(huì)導(dǎo)致住院費(fèi)用增高。腦卒中一般起病急，病情重，手術(shù)作為腦卒中患者的一個(gè)重要治療方式，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，對(duì)符合手術(shù)條件的應(yīng)及時(shí)給予適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，以免延誤挽救病人生命的時(shí)機(jī)。

本研究表明，住院日是住院費(fèi)用主要的直接影響因素，住院費(fèi)用隨著住院日的增加而上升，這與有關(guān)研究結(jié)果一致〔5－7〕。住院日是反映疾病過(guò)程的重要指標(biāo)，縮短住院日是降低住院費(fèi)用的一個(gè)重要措施。要注意監(jiān)測(cè)住院天數(shù)較長(zhǎng)患者的診療情況，及時(shí)分析原因，并針對(duì)可控因素采取相應(yīng)的措施，盡量以最少的住院日保證最好的治療效果。醫(yī)院感染可導(dǎo)致患者住院費(fèi)用增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)，降低醫(yī)院感染率可以提高經(jīng)濟(jì)效益，有利于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低平均住院費(fèi)用特別是藥品費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)消毒防護(hù)措施，增強(qiáng)管理意識(shí)，將醫(yī)院感染真正納入全院醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

入院情況、付款方式、其他診斷個(gè)數(shù)既可以直接引起住院費(fèi)用的增加，也可通過(guò)住院日影響住院費(fèi)用，這與相關(guān)研究一致〔8〕。尤其付款方式，很多研究都表明醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用高于自費(fèi)患者，這說(shuō)明在我國(guó)還需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；颊咴\療費(fèi)用的監(jiān)控力度，以免衛(wèi)生資源的過(guò)度利用和浪費(fèi)。本研究還顯示顱內(nèi)出血患者的費(fèi)用高于腦梗死患者，顱內(nèi)出血和腦梗死性質(zhì)不同，治療方法也不同，因此，需及早明確診斷，提高三日確診率。

總之，在住院費(fèi)用影響因素中，存在著許多可控因素，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)管理，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，通過(guò)及早診斷、及早治療，控制可控因素，縮短平均住院日，降低住院費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為費(fèi)用支付方，也應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督管理機(jī)制，控制醫(yī)保費(fèi)用。

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