淺議臨床病歷的書寫

李 馥

（綏化市衛(wèi)生學(xué)校，黑龍江 綏化 152001）

病歷質(zhì)量的好壞體現(xiàn)著醫(yī)生的學(xué)術(shù)和素質(zhì)，體現(xiàn)了醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量，要保證教學(xué)質(zhì)量，尤其是臨床學(xué)科的教學(xué)質(zhì)量，病歷書寫也是一個重要的基礎(chǔ)和中心環(huán)節(jié)，筆者認(rèn)為應(yīng)該從以下幾個方面來提高臨床教學(xué)的病歷質(zhì)量。

1 針對薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練

學(xué)校在不斷提高整體教學(xué)質(zhì)量的同時，還加強(qiáng)基本理論、基礎(chǔ)知識和基本技能的訓(xùn)練。具體措施如：在診斷學(xué)體格檢查教學(xué)中，針對學(xué)生動手能力差的情況，教師結(jié)合體格檢查錄像，心肺聽診錄音加強(qiáng)指導(dǎo)，反復(fù)矯正學(xué)生體檢檢查中的錯誤方法，提高學(xué)生體格檢查結(jié)果的正確率，并對體格檢查進(jìn)行考核，考核不及格者不得參加期終考試，切實(shí)提高學(xué)生體格檢查的能力。在內(nèi)科教學(xué)中，針對學(xué)生思路較窄、缺乏橫向比較的能力，反映在病歷書寫時，陰性鑒別癥狀描述較少的情況，教師有意識地加強(qiáng)鑒別診斷的講解和病歷分析的教學(xué)力度，提高學(xué)生對病歷的分析鑒別能力。

2 集中見習(xí)，加強(qiáng)示范教學(xué)

我校在醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)前安排有專職教師帶教的集中教學(xué)見習(xí)，一方面能夠提高學(xué)生臨床工作的適應(yīng)能力，另一方面能夠進(jìn)一步提高學(xué)生病歷書寫能力。問診和體格檢查在帶教教師的示范下，使學(xué)生對問診的技巧和內(nèi)容以及體格檢查的方法有一個直觀的感性認(rèn)識，為自己今后進(jìn)行詢問病史、體格檢查工作打下良好的基礎(chǔ)。

3 理論聯(lián)系實(shí)際，加強(qiáng)實(shí)習(xí)強(qiáng)化訓(xùn)練

有了上述的基本訓(xùn)練后，還需在實(shí)踐中進(jìn)一步提高和完善，使學(xué)生的感性認(rèn)識上升為理性認(rèn)識。帶教教師在病房預(yù)先挑選好較典型的病例，在學(xué)生采寫病歷前，要求學(xué)生根據(jù)對病人的診斷，復(fù)習(xí)書本知識和查閱有關(guān)書籍，對該疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷以及治療做到心中有數(shù)，并列出問診提綱，在采問病歷時才能做到有的放矢。其次，將挑選部分寫好的病歷抄寫在黑板上，組織學(xué)生進(jìn)行討論或辯論，教師采用引導(dǎo)式教學(xué)方法對病歷中的常見錯誤，例如“語句不通順、用詞不確切、前后癥狀描述缺乏邏輯連貫性、陰性鑒別癥狀未能很好描述”等進(jìn)行分析和評估，使病史書寫得更加規(guī)范，措辭更加嚴(yán)謹(jǐn)。分析后學(xué)生再根據(jù)修改意見進(jìn)行補(bǔ)問和補(bǔ)查，然后完成病歷。

4 開展豐富多彩的活動，寓教于樂

根據(jù)學(xué)生活潑好動的特點(diǎn)，鼓勵學(xué)生加強(qiáng)課外閱讀，尤其是醫(yī)學(xué)雜志書籍的閱讀，使學(xué)生了解和熟悉醫(yī)學(xué)類文章的書寫習(xí)慣和表達(dá)方式，以提高其病歷書寫水平。醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)書法、鋼筆字練習(xí)，配合舉行作文、書法比賽；在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，適時舉行病歷書寫比賽，對優(yōu)秀病歷進(jìn)行展評，便于其他學(xué)生學(xué)習(xí)和模仿；通過對“學(xué)生患病”情況的了解，選擇較典型的病歷，結(jié)合相關(guān)內(nèi)科教學(xué)，由其他學(xué)生對該“學(xué)生病人”模擬采問病史，這樣的活動不僅激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，而且起到了良好的教學(xué)效果?！?/p>