劉志賢，呂裕霞

病歷書寫是醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)的病歷書寫只注重病情和檢查治療經(jīng)過的記錄，而針對醫(yī)療費用和配合社保中心審查、審核的記錄內(nèi)容不足，不能適應社保中心要求。如何科學合理地規(guī)范醫(yī)療保險病歷書寫內(nèi)容，改進和完善病歷記錄，確保參保人員的基本醫(yī)療，確保醫(yī)院的醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)?；鸬暮侠碇Ц叮咽遣v書寫者及醫(yī)保管理者的重要任務。

1 醫(yī)療保險病歷書寫質量現(xiàn)狀

1.1 檢查情況 我院醫(yī)保辦對2010 年全年醫(yī)保住院患者的病歷、醫(yī)保診療手冊實施出院前的審核、檢查，共檢查醫(yī)保病歷6783 份，發(fā)現(xiàn)有問題病歷461 份，缺陷率達7%。其中書寫質量問題的病歷230 份，占問題病歷的50%。

1.2 存在問題 (1)住院患者門診病歷的記錄不全面;(2)病歷首頁填寫的真實性、準確性不夠;(3)入院記錄中入院治療的必要性和現(xiàn)病史、既往史記錄的全面性不夠;(4)病程記錄中檢查、治療、用藥的合理性記錄不詳;(5)醫(yī)囑與檢查報告單、治療記錄卡、收費清單內(nèi)容不一致;(6)護理收費與醫(yī)囑或護理記錄不相符、不合理;(7)自費項目、特殊診療項目的告知、申請、簽字等不齊全。

1.3 主要原因分析

1.3.1 醫(yī)保管理部門的管理執(zhí)行力不夠 制度、規(guī)定的制定及實施是醫(yī)保管理部門的首要任務，違規(guī)問題的出現(xiàn)與醫(yī)保管理者是分不開的［1］。優(yōu)秀的醫(yī)保管理部門除要有嚴格的制度規(guī)定來約束執(zhí)行者外，更重要的是在規(guī)定制度的實施、監(jiān)管、處罰上要有力度，否則會導致問題的不斷出現(xiàn)。

1.3.2 醫(yī)務人員醫(yī)保政策、規(guī)定學習不夠 醫(yī)保辦通過全

員醫(yī)保知識講座、院內(nèi)局域網(wǎng)宣傳(政策百題解答)、執(zhí)行醫(yī)保工作季度通報、季度《醫(yī)保簡報》等方法宣傳、普及醫(yī)保知識及醫(yī)保政策信息，通過季度口試、年度筆試，強化醫(yī)保政策、規(guī)定的掌握，但仍存在臨床醫(yī)務部分人員因工作繁忙、輪休、新上崗等原因而培訓不到位，不掌握政策規(guī)定，導致問題發(fā)生。

1.3.3 醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定的意識不夠 醫(yī)療保險監(jiān)督是回顧性的，而醫(yī)療過程是前瞻性的［2］，兩者看問題的時間和角度不同，因而難以完全達成共識。個別醫(yī)師由于思想不夠重視，有時因工作疏忽或是責任心不強，造成病歷質量缺陷，違反醫(yī)保規(guī)定要求而使醫(yī)保部門拒付費用。

1.3.4 醫(yī)務人員病歷書寫的基本功不夠 新畢業(yè)醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、臨床護士等病歷書寫基本功差、沒有良好的病歷書寫習慣，加之醫(yī)院帶教、訓練、考核不到位，病歷書寫訓練及養(yǎng)成的欠缺造成醫(yī)保病歷書寫質量下降。

2 管理方法

2.1 加強醫(yī)保管理隊伍素質建設 醫(yī)療保險工作政策性強、制度嚴格，建設一支高素質的醫(yī)保管理者隊伍尤為重要。醫(yī)保辦全體管理人員，各科室第一責任人(科主任、護士長)、醫(yī)保監(jiān)管員應把解讀和學習醫(yī)保政策作為做好醫(yī)保工作的第一要務，認真學習，深刻領會;外派醫(yī)保辦管理人員及科室醫(yī)保監(jiān)管員參與醫(yī)保中心的各類檢查及學習。

2.2 加強全員醫(yī)保政策制度的學習 堅持培訓經(jīng)?；?，學習制度化。特聘醫(yī)保專家、院內(nèi)醫(yī)保骨干采取集體授課、專題講座等形式全方位普及醫(yī)保政策;每月確定一天為“醫(yī)保學習日”，由科室組織全體醫(yī)護人員學習醫(yī)保相關知識;醫(yī)保辦下發(fā)《醫(yī)保簡報》、《全院各科室執(zhí)行醫(yī)保情況通報》、《醫(yī)保工作手冊》;精編醫(yī)保題庫來強化及更新理論知識，宣傳醫(yī)保工作動態(tài)，揭示醫(yī)保重點問題，并通過定期骨干培訓、醫(yī)保知識考核等強化醫(yī)保政策的學習和掌握。

2.3 提高病歷書寫者的基本功 病歷書寫是臨床醫(yī)師的一項基本功，加強崗前培訓，做好基礎訓練是保證病歷質量的關鍵?？朴栟k應根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》要求，定期組織業(yè)務培訓、理論和操作考核，使醫(yī)師全面掌握規(guī)范的病歷書寫格式和技巧，了解病歷書寫中容易出現(xiàn)的錯誤和缺陷，掌握醫(yī)保部門對病歷書寫的具體要求［3］。

2.4 制定醫(yī)保病歷質量檢查標準 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，結合醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)保中心病歷稽核內(nèi)容要求，制定出醫(yī)療保險住院病歷質量檢查標準規(guī)范性文件，下發(fā)醫(yī)院各科室，重點突出病歷書寫的及時性、準確性、全面性、完整性、合理性等方面的具體要求，要特別針對醫(yī)療費用的發(fā)生和醫(yī)保審核的配合，不斷完善病歷內(nèi)涵質量的檢查內(nèi)容，杜絕因制度要求不到位造成的醫(yī)保病歷質量缺陷。

2.5 建立病歷質量監(jiān)督方法 建立多重監(jiān)管機制，使監(jiān)督管理工作逐步走向制度化、規(guī)范化、程序化、經(jīng)?；?－7］。一是堅持發(fā)揮科室主任、醫(yī)保監(jiān)管員、結算護士的職責，對病歷歸檔前進行自查、自檢、自控;二是堅持醫(yī)保辦專職監(jiān)督檢查人員利用網(wǎng)絡計算機監(jiān)控與下科室實地檢查相結合，對發(fā)現(xiàn)的問題通過網(wǎng)上預警及時干預;三是堅持醫(yī)務處病歷質控組對醫(yī)保病歷中普遍存在的共性問題實施定期或不定期的專項檢查;四是醫(yī)保辦堅持對所有醫(yī)保患者出院前的病歷進行終末審核，確保檢查、治療、用藥和收費的合理性。

2.6 建立醫(yī)?？己霜剳椭贫?建立臨床、輔診科室考評細則，進行醫(yī)保病歷質量全面質控與評價，堅持月考核、季度通報的科室績效考評辦法，通過下發(fā)《季度各科室執(zhí)行醫(yī)保政策開展醫(yī)保工作情況通報》揭示病歷缺陷，公示存在問題及責任人。通過院周會、醫(yī)療質量分析會、科室交班會等形式進行病歷講評，提高病歷質量。嚴格獎懲制度，對執(zhí)行制度規(guī)定好的科室和個人，在《醫(yī)保簡報》中褒獎，反之對違規(guī)情況，順查問題，倒查責任，第一次約談，第二次視情節(jié)給予嚴厲的經(jīng)濟處罰并通報全院，并與年終科室和個人考評掛鉤。通過落實獎懲制度進一步促進了全體醫(yī)務人員從思想上對落實醫(yī)保政策的重視，最大限度地提高醫(yī)師對醫(yī)保規(guī)章制度的規(guī)范執(zhí)行。

2.7 建立基礎信息管理平臺 為提高醫(yī)保監(jiān)管信息化水平，實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管科學性和高效性，醫(yī)院信息中心根據(jù)醫(yī)保監(jiān)管的具體要求，在全院信息系統(tǒng)中建立網(wǎng)絡跟蹤、網(wǎng)上信息預警、信息監(jiān)測與評估模塊，實現(xiàn)反應快速化、數(shù)據(jù)準確化、手段信息化。

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