雷東蘭

(廣西橫縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，橫縣 530300)

子宮肌瘤是女性最常見(jiàn)的生殖系良性腫瘤。隨著人們生活質(zhì)量的提高，越來(lái)越多的婦女更加重視子宮的生殖功能及器官的完整性，選擇微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者日益增多。子宮肌瘤剔除術(shù)不僅保留患者的生育能力，更重要的是維持了子宮的生理功能，保持了盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)下丘腦－垂體－卵巢－子宮軸的影響最小，有利于術(shù)后的身心健康。上世紀(jì)80年代末至90年代初，腹腔鏡手術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于治療子宮肌瘤，隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopic myomectomy，LM)取得了快速發(fā)展。近年來(lái)，LM手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的比較研究逐步增多，由于LM存在一定的局限性，人們?cè)诳隙↙M優(yōu)點(diǎn)后也科學(xué)地思考其可行性和安全性，并深入探討了其并發(fā)癥的發(fā)生與防治。本文結(jié)合近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)LM適應(yīng)證及禁忌證、并發(fā)癥及其技術(shù)拓展的相關(guān)問(wèn)題作一綜述。

1 LM的適應(yīng)證及禁忌證

LM與開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)相比手術(shù)操作難度較大，在臨床上對(duì)其手術(shù)適應(yīng)證有一定的限制。

1.1 LM的適應(yīng)證、禁忌證 綜合目前的臨床報(bào)道，LM的適應(yīng)證主要有［1］:①術(shù)者有嫻熟的腹腔鏡下縫合技巧;②子宮肌壁間或漿膜下肌瘤直徑≥4 cm且≤10 cm;③肌瘤數(shù)≤10個(gè);④排除肌瘤惡變的可能。LM的禁忌證是［2］:①子宮有惡性腫瘤之征兆;②妊娠期子宮;③直徑＜3 cm的子宮肌壁間肌瘤，尤其是子宮肌壁間多發(fā)性“碎石樣”小肌瘤;④多發(fā)性子宮肌瘤，數(shù)目 ＞10個(gè);⑤瘤體過(guò)大，直徑＞12 cm;⑥腫瘤生長(zhǎng)部位特殊，如子宮頸部、闊韌帶內(nèi)、近輸尿管、膀胱或子宮血管處。由于在腹腔鏡下進(jìn)行瘤體剔除術(shù)，不能象開(kāi)腹手術(shù)通過(guò)直接觸摸確定肌瘤的部位、大小及數(shù)目，而且小的肌壁間或黏膜下的肌瘤更是困難，增加了遺留及復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。由于生長(zhǎng)部位特殊，較大肌瘤或肌瘤數(shù)目多時(shí)導(dǎo)致手術(shù)困難，術(shù)中出血量明顯增多，需要較高的縫合技巧和止血技術(shù)。如何安全、合理地選擇手術(shù)方式是婦科醫(yī)生在臨床中值得考慮的問(wèn)題。

1.2 LM適應(yīng)證、禁忌證的爭(zhēng)議 隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科腫瘤領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，LM的適應(yīng)證也不斷放寬，以往認(rèn)為的LM禁忌證或慎行的手術(shù)不斷報(bào)道，一些大肌瘤、特殊部位肌瘤手術(shù)也在腹腔鏡下順利完成。研究報(bào)道［3］單個(gè)巨大子宮肌瘤(8～18 cm)或多發(fā)性子宮肌瘤(3～16個(gè))都可選擇LM，無(wú)1例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。王麗英等［4］報(bào)道以開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)指征為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)較大的和特別部位的子宮肌瘤(肌瘤直徑≥10 cm、后壁近宮頸處肌瘤、宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤)142例行LM，除1例采取腹腔鏡輔助腹壁小切口剔除子宮肌瘤外，其余141例均在腹腔鏡下完成，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。Sinha等［5］對(duì)51例肌瘤直徑為9～21 cm的患者進(jìn)行LM，成功率98%，但肌瘤數(shù)量的增多尤其是多個(gè)肌壁間肌瘤或直徑過(guò)大時(shí)，會(huì)增加手術(shù)難度，可能導(dǎo)致術(shù)中出血量和各種并發(fā)癥增多。高闐等［6］對(duì)54例大子宮肌瘤在腹腔鏡下完成剝除，但在術(shù)中及術(shù)后出血量明顯增多，其中有6例患者需要輸血，從手術(shù)的安全性來(lái)說(shuō)不適合行傳統(tǒng)LM。對(duì)于特殊部位如接近黏膜的肌瘤、多發(fā)肌瘤(＞5個(gè))、子宮體積＞妊娠12周的子宮肌瘤、多發(fā)肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的肌瘤，則應(yīng)以開(kāi)腹手術(shù)為首選［7］。

傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技巧有較高的要求，特別是對(duì)于多發(fā)性子宮肌瘤和/或較大的子宮肌瘤需要更加高的手術(shù)技巧，與開(kāi)腹手術(shù)比較有更多的出血量的危險(xiǎn)［8］。隨著手術(shù)醫(yī)生臨床技術(shù)的提高，LM適應(yīng)證也逐步放寬。由此一些專(zhuān)家提出LM時(shí)肌瘤大小及數(shù)量無(wú)嚴(yán)格限制，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡技術(shù)熟練的醫(yī)生是可以進(jìn)行復(fù)雜的LM手術(shù)的，而對(duì)于剛開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)或操作技術(shù)欠熟練的醫(yī)生還是要嚴(yán)格限制手術(shù)適應(yīng)證，不能盲目擴(kuò)大其范圍。術(shù)者在選擇LM時(shí)，一定要根據(jù)自身技術(shù)水平，合理選擇適應(yīng)證，否則可導(dǎo)致失血過(guò)多，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，使微創(chuàng)變巨創(chuàng)［9］。

2 LM的并發(fā)癥

2.1 術(shù)中出血 出血是腹腔鏡手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，由此可繼發(fā)盆腔感染、粘連、腸梗阻等其他并發(fā)癥。而LM術(shù)中確切結(jié)扎縫合創(chuàng)面出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵，特別是相對(duì)較大的肌瘤或位置較深的肌壁間肌瘤。邊愛(ài)平等［10］認(rèn)為L(zhǎng)M受限的主要原因是鏡下操作和縫合技術(shù)不熟練及縫合方法不利于有效止血，以致術(shù)中出血多及手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。既往LM采取的均是單純連續(xù)或間斷縫合子宮創(chuàng)面，經(jīng)臨床實(shí)踐認(rèn)為這兩種方法都存在一定的弊端:單純連續(xù)縫合在縫合過(guò)程中縫線容易松動(dòng)，間斷縫合打結(jié)次數(shù)增多，亦不易拉緊;除此之外，這兩種縫合方法均存在著不易使瘤腔完全閉合之不足。他們通過(guò)對(duì)子宮創(chuàng)面的鏡下縫合方法進(jìn)行了改進(jìn)，采用1號(hào)無(wú)損傷線直褥式卷折連續(xù)縫合，使切緣內(nèi)翻卷折充填瘤窩，這樣既有利于壓迫止血，也有利于拉緊縫線，而且切緣內(nèi)翻，縫合表面光滑，臨床觀察止血效果好，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，降低了術(shù)后盆腔粘連的發(fā)生率。王玢等［11］采用改進(jìn)的縫合方法，縫合范圍超出創(chuàng)面達(dá)正常組織，其有效結(jié)扎可向各個(gè)方向迂曲及回縮至正常組織的血管斷端，避免了假象止血及創(chuàng)面滲血，不遺留死腔。對(duì)82例行LM患者采用改進(jìn)的縫合方法(觀察組)，與同期采用常規(guī)由深至淺分層托底連續(xù)縫合的79例(對(duì)照組)進(jìn)行對(duì)比，觀察組手術(shù)時(shí)間37～81 min，術(shù)中出血量40～110 mL，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間43～137 min，術(shù)中出血量50～350 mL，兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。LM創(chuàng)面縫合改進(jìn)方法解決了傳統(tǒng)縫合的封腔止血難題，有效地保證了術(shù)中安全。

2.2 術(shù)后粘連 子宮肌瘤剔除術(shù)后行腹腔鏡二次探查術(shù)發(fā)現(xiàn)，LM術(shù)后粘連發(fā)生率為35.6%～51.1%，而開(kāi)腹術(shù)為84.5%～94.8%;LM術(shù)后附件粘連于子宮肌瘤切除瘢痕處的發(fā)生率為 24.4% ～30.5%，而開(kāi)腹術(shù)為 58.4% ～79.5%［12］。2007年的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示［10］，LM術(shù)后盆腔粘連腹腔鏡組為14.2%，開(kāi)腹組為31.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腹腔鏡組術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率低，這可能與子宮創(chuàng)面縫合方法的改進(jìn)，縫合后表面光滑，術(shù)后不易與周?chē)M織形成粘連，手術(shù)時(shí)間縮短等有關(guān)。

2.3 LM術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)

2.3.1 術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率 子宮肌瘤剔除術(shù)后有復(fù)發(fā)而再次手術(shù)治療的危險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率差異很大。最新統(tǒng)計(jì)LM術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為11.7%，3年后為36.1%，5年后52.9%，8年后可達(dá)84.4%［13］。Rossetti等［14］研究認(rèn)為，腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后的肌瘤復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差別。另有報(bào)道［15］腹腔鏡組復(fù)發(fā)率明顯高于開(kāi)腹手術(shù)組，且多數(shù)在10～30個(gè)月復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)率為27%，明顯高于開(kāi)腹組(4%～30%)。

2.3.2 術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素 關(guān)于LM術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的研究不多，也尚未定論。文獻(xiàn)報(bào)道［14，16～18］LM術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素是:術(shù)前接受GnRH-a治療、多發(fā)肌瘤、無(wú)生產(chǎn)史、術(shù)前子宮大?。驹?0周、肌瘤伴有紅色變性和隨訪時(shí)間長(zhǎng)。瞿紅等［19］報(bào)道，對(duì)行LM的234例患者的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果為:單因素分析顯示復(fù)發(fā)的相關(guān)因素是子宮大小、肌瘤大小和數(shù)目，多因素分析發(fā)現(xiàn)3個(gè)危險(xiǎn)因素是:肌瘤≥10 cm(P=0.004)、多發(fā)肌瘤(P=0.001)和肌壁間肌瘤(P=0.021)，即肌瘤直徑≥10 cm者復(fù)發(fā)率高于直徑＜10 cm者，多發(fā)肌瘤復(fù)發(fā)率高于單發(fā)肌瘤，肌壁間肌瘤復(fù)發(fā)率高于漿膜下肌瘤。子宮肌瘤復(fù)發(fā)的原因可能是:①術(shù)時(shí)較小的子宮肌瘤被漏掉，術(shù)后在卵巢激素的作用下逐漸長(zhǎng)大;②患者存在子宮肌瘤致病因素，若干年后發(fā)生新的子宮肌瘤［20］。

2.3.3 降低術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率 子宮肌瘤剔除術(shù)的最大困難是術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)，如何降低術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)率是需要深入探討的問(wèn)題。降低LM術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)的辦法有:①手術(shù)前要對(duì)患者的肌瘤情況進(jìn)行充分評(píng)估，結(jié)合超聲特別是陰道超聲檢查，仔細(xì)檢查盆腔，了解子宮大小及肌瘤位置，術(shù)中的仔細(xì)探查可使肌瘤剔除更充分［21］;②腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷后可降低肌瘤復(fù)發(fā)，子宮動(dòng)脈阻斷后肌瘤組織缺血壞死，導(dǎo)致肌瘤細(xì)胞總數(shù)減少，瘤體縮小，同時(shí)肌瘤細(xì)胞內(nèi)雌孕激素受體不能與雌孕激素結(jié)合或其受體隨肌瘤壞死而消失，阻止了腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，并可有效控制其復(fù)發(fā)［22］。

2.4 術(shù)后出現(xiàn)腹膜播散性平滑肌瘤 LM或子宮切除術(shù)后出現(xiàn)腹膜播散性平滑肌瘤病是一種罕見(jiàn)的腹膜平滑肌瘤非瘤性增生。近年內(nèi)有LM術(shù)后出現(xiàn)腹膜播散性平滑肌瘤病的零星報(bào)道［23～26］，認(rèn)為其屬于腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論。Kumar等［26］認(rèn)為，由腹壁散在肌瘤結(jié)節(jié)系粉碎術(shù)后碎片殘留所致。嫻熟的手術(shù)技巧、腹腔鏡術(shù)中盡可能取出所有碎片及大量生理鹽水沖洗可能有助于減少這一并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)腹痛或不明原因盆腔包塊、醫(yī)源性肌瘤、異位灶種植，應(yīng)警惕腹膜播散性平滑肌瘤病的發(fā)生［23］。

3 LM技術(shù)的拓展

3.1 無(wú)氣腹LM 隨著腹腔鏡的廣泛使用，LM的開(kāi)展日益增多，但氣腹腹腔鏡對(duì)于鏡下縫合技術(shù)要求較高，較開(kāi)腹手術(shù)有更多的危險(xiǎn)。尤其是LM在大肌瘤剔除術(shù)的實(shí)施，明顯降低了手術(shù)安全性，近年發(fā)展起來(lái)的無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)在一定程度上有利于解決上述問(wèn)題。無(wú)氣腹LM適應(yīng)證基本同開(kāi)腹手術(shù)，與傳統(tǒng)氣腹手術(shù)相比，其優(yōu)勢(shì)為［27］:①可在硬膜外麻醉下進(jìn)行;②無(wú)需持續(xù)氣體維持腹腔內(nèi)手術(shù)操作空間，術(shù)中操作方便，避免氣腹建立時(shí)盲法穿刺的并發(fā)癥、CO2氣腹及其形成的腹腔內(nèi)壓力產(chǎn)生的并發(fā)癥;③手術(shù)器械可自由出入微創(chuàng)切口，快速地在腹腔內(nèi)吸引，保持了良好的手術(shù)視野，操作孔不受大小限制，能使用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)器械、傳統(tǒng)縫合和打結(jié)技術(shù)，可多個(gè)器械同一操作孔操作，使手術(shù)操作容易、簡(jiǎn)便;④可用手指觸摸，增加手的觸覺(jué);⑤氣腹腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)為Ⅳ類(lèi)腹腔鏡手術(shù)，難度較大，對(duì)術(shù)者鏡下縫合、止血等技術(shù)要求較高。其不足是:①懸吊裝置本身的懸吊棒和橫桿會(huì)影響術(shù)者操作;②由于無(wú)氣腹的作用，腸管不宜排開(kāi)，影響手術(shù)視野;③腹壁松弛或肥胖患者的腹壁懸吊后腹腔周邊暴露欠佳，手術(shù)視野受限，手術(shù)難度增加。

3.2 腹腔鏡輔助下腹壁小切口子宮肌瘤剔除術(shù) Nezhat等［28］于1994年首先報(bào)道了腹腔鏡與腹壁小切口途徑相結(jié)合的子宮肌瘤剔除術(shù)，該技術(shù)借助腹腔鏡人工氣腹充分暴露肌瘤和盆腔視野，并在腹腔鏡下進(jìn)行肌瘤剝除術(shù)(完成部分或全部);通過(guò)下腹正中小切口(4～5 cm)，將子宮提拉至切口外完成剩余肌瘤剝出和子宮缺損的縫合步驟。近年有學(xué)者［29，30］采用腹腔鏡輔助下腹壁小切口子宮肌瘤剔除術(shù)，剔除體積更大、數(shù)目更多、生長(zhǎng)部位更復(fù)雜的子宮肌瘤，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯優(yōu)于同期LM，手術(shù)適應(yīng)證基本接近開(kāi)腹手術(shù)，既保留了LM的所有優(yōu)點(diǎn)，又使子宮重建達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。該手術(shù)方式簡(jiǎn)單、易掌握，具有推廣應(yīng)用前景。

3.3 腹腔鏡下輸尿管紅外線顯示系統(tǒng)、肌瘤分離棒的應(yīng)用

特殊部位子宮肌瘤(闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤、子宮下段側(cè)壁肌瘤)由于其部位特殊常致暴露困難，在剔除肌瘤創(chuàng)面電凝止血和創(chuàng)面縫合時(shí)容易損傷輸尿管。許學(xué)嵐等［31］采用輸尿管紅外線顯示系統(tǒng)和(或)自制肌瘤分離棒，對(duì)67例多發(fā)、多部位的子宮肌瘤(即復(fù)雜子宮肌瘤)患者行LM，所有病例手術(shù)均獲成功，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，平均手術(shù)時(shí)間(114±32)min，平均術(shù)中出血量(114±78)mL，術(shù)后平均住院時(shí)間5.1 d。膀胱鏡下插入輸尿管紅外線顯示系統(tǒng)，術(shù)中明確地顯示輸尿管的走向，使肌瘤剔除、創(chuàng)面電凝止血及縫合變得安全、快速，避免了手術(shù)剔除損傷，肌瘤分離棒逐步剝出瘤體，使解剖層次更清楚、剝離速度更快。輸尿管紅外線顯示系統(tǒng)和肌瘤分離棒的應(yīng)用，擴(kuò)大了LM的手術(shù)指征，使腹腔鏡下復(fù)雜子宮肌瘤剔除術(shù)更安全、可行。

3.4 LM中采用線圈套扎法 成九梅等［32］使用1號(hào)Dexon線按Roeder打結(jié)法自制成線圈，根據(jù)肌瘤大小調(diào)整線圈大小，將線圈套扎肌瘤的蒂部，在推結(jié)器的推動(dòng)下有力而牢固地套在瘤蒂部組織上，有效地阻斷血運(yùn)。用此方法剔除漿膜下、肌壁間及闊韌帶肌瘤47例，成功率達(dá)100%。與同期LM中采用的常規(guī)縫合相比，該術(shù)式手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量顯著減少，無(wú)1例術(shù)中發(fā)生大出血，而腹腔鏡縫合組4例發(fā)生大出血。圈套法省去了子宮縫合的步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間，減小了手術(shù)瘢痕，與縫合法相比，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)者要有嫻熟的鏡下操作技術(shù)。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步及手術(shù)技巧的不斷提高，LM越來(lái)越顯示出微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)作為一種常規(guī)術(shù)式在臨床應(yīng)用。雖然放寬LM適應(yīng)證也取得令人滿意的效果，但具體還是根據(jù)術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備條件嚴(yán)格執(zhí)行，特別是在大肌瘤及特殊部位肌瘤存在著一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量減少其并發(fā)癥的發(fā)生。另外，對(duì)LM術(shù)后并發(fā)癥，尤其是術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)問(wèn)題研究，亦需進(jìn)一步深入探討，LM技術(shù)也將會(huì)日益完善。

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