趙亮陽(yáng) 黃 文

(廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院麻醉科，南寧市 530011)

我院自2010年10月至2011年2月對(duì)42例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉，取得滿意效果，現(xiàn)將麻醉體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組42例行老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者，男27例，女15例，年齡64～85歲，體重43～78 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。術(shù)前常規(guī)檢查，合并有高血壓病者12例、冠心病17例、糖尿病7例、慢性阻塞性肺疾病11例。術(shù)前所有并發(fā)癥均得到有效控制，患者均無(wú)麻醉禁忌，能配合各項(xiàng)操作。

1.2 麻醉方法 全部患者術(shù)前常規(guī)禁食8～12 h、禁飲4 h，術(shù)前30 min常規(guī)肌注阿托品0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后開通上肢靜脈通路，應(yīng)用多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP、RR和SpO2，連接BIS監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)麻醉深度。面罩吸入純氧5 min，使SpO2維持在98%以上后，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，均經(jīng)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，采用靶控輸注丙泊酚3.0 μg/mL，當(dāng)患者意識(shí)消失后予瑞芬太尼2 μg/kg、阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg靜脈注射，BIS值小于60后經(jīng)口氣管內(nèi)插管，成功后接麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行控制性機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率 12～14次/min，PetCO2維持在35～45 mmHg，根據(jù)心率、血壓及BIS值調(diào)控丙泊酚靶濃度、阿曲庫(kù)胺0.1～0.2 mg/(kg·h)及瑞芬太尼 0.1～1.0 μg/(kg·min)維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前30 min停用阿曲庫(kù)胺，手術(shù)結(jié)束前5 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度和BIS值，確?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)平穩(wěn)，BIS值在45～55之間。手術(shù)結(jié)束后待患者自主呼吸恢復(fù)，呼之睜眼，經(jīng)充分吸痰通氣良好后予拔除氣管導(dǎo)管。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為80～150 min，平均110 min。全組患者麻醉效果滿意，插管成功率100%，無(wú)嗆咳、喉氣管痙攣等插管反應(yīng)，無(wú)術(shù)中知曉出現(xiàn)，麻醉恢復(fù)過程順利，拔管時(shí)患者無(wú)明顯躁動(dòng)。術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，無(wú)發(fā)生麻醉死亡病例及嚴(yán)重的呼吸抑制、低血壓等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 麻醉方式的選擇 由于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者常并發(fā)多系統(tǒng)疾病，心肺儲(chǔ)備能力差［1］，無(wú)論采用何種麻醉方法都會(huì)不同程度地對(duì)患者的生理功能造成干擾。因此對(duì)此類患者麻醉的選擇不但要注意麻醉效果，還必須考慮其對(duì)患者循環(huán)、呼吸的影響。前幾年，連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉由于操作相對(duì)簡(jiǎn)單，麻醉阻滯平面低，且可根據(jù)手術(shù)需要隨意調(diào)整麻醉時(shí)間，在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中曾廣泛選用。但是隨著應(yīng)用病例的增多，我們發(fā)現(xiàn)如果穿刺操作不當(dāng)，容易出現(xiàn)疼痛刺激，影響麻醉誘導(dǎo)效果，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓，而且并不能降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率［2］。部分患者阻滯不完全，止痛和肌松效果差，導(dǎo)致假體置入困難，且術(shù)中知曉率高，易造成精神創(chuàng)傷。隨著醫(yī)療設(shè)備的升級(jí)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步，患者對(duì)手術(shù)要求的提高，選擇全身麻醉的患者不斷增多。全麻在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用，不但起效快、誘導(dǎo)平穩(wěn)，對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)控也較為容易，插管機(jī)械通氣供氧充分，麻醉藥物用量少，對(duì)麻醉深度調(diào)控容易，避免呼吸循環(huán)過度抑制。術(shù)中麻醉完全患者多處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)、肌松效果好，不但可減輕手術(shù)對(duì)患者造成的精神創(chuàng)傷，且利于醫(yī)師手術(shù)的進(jìn)行。因此，我們認(rèn)為，如果技術(shù)熟練、用藥恰當(dāng)，對(duì)于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者來(lái)說(shuō)全身麻醉是非常安全、有效的一種麻醉方法。

3.2 麻醉藥物的使用 進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換的老年患者大多伴有器官功能衰退，基礎(chǔ)疾病多，調(diào)節(jié)能力差，對(duì)全麻、鎮(zhèn)靜催眠及阿片類鎮(zhèn)痛等中樞性抑制藥物很敏感，所以進(jìn)行全身麻醉時(shí)麻醉劑量不但要比普通患者少，而且還應(yīng)盡量采取生理干擾小的麻醉藥物如丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫(kù)銨、異氟醚等。吸入麻醉醉藥在使用時(shí)易刺激氣道導(dǎo)致嗆咳、屏氣等，使血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)和環(huán)境污染。而一般的靜脈醉醉藥須通過腎臟代謝，但老年患者多存在不同程度的腎功能衰退，藥物清除率降低，易導(dǎo)致麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥增多。瑞芬太尼是一種短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效能好，起效迅速，終末半衰期短，消除率不受肝腎功能的影響［3］，長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積。同樣丙泊酚也是一種快效、短效的靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全。兩者聯(lián)合經(jīng)靶控輸注作用迅速、可控性好、安全性高、術(shù)中知曉率低、蘇醒快，不易產(chǎn)生藥物蓄積，且能夠維持良好的麻醉效果和保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［4］，因而在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

3.3 麻醉的管理 科學(xué)的麻醉管理既是老年患者安全進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的保證，也是麻醉工作者水平的體現(xiàn)。對(duì)將要進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，術(shù)前訪視應(yīng)詳細(xì)了解患者全身情況，全面評(píng)估患者的器官功能和麻醉耐受程度，對(duì)合并疾病須進(jìn)行系統(tǒng)有效的治療，使患者在理想的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，避免不必要的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格掌握全身麻醉的適應(yīng)證，根據(jù)個(gè)體差異，制定合理的麻醉用藥方案和應(yīng)急預(yù)案，對(duì)麻醉過程中可能出現(xiàn)的情況做好處理準(zhǔn)備。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中失血量較大，加上老年患者多有血容量不足，器官功能差，容易出現(xiàn)應(yīng)急反應(yīng)，因此全身麻醉后須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，根據(jù)病情及時(shí)處理。老年患者麻醉耐受較差，因而在全麻過程中應(yīng)選用毒性小、代謝快和易于控制的麻醉藥，進(jìn)行必要的麻醉深度監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)值及時(shí)調(diào)整麻醉藥劑量，避免麻醉過深和出現(xiàn)術(shù)中知曉等不必要的并發(fā)癥，減輕患者痛苦，提高麻醉的成功率和安全性。

綜上所述，在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全身麻醉，具有誘導(dǎo)迅速、麻醉平穩(wěn)、可控性好、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾小等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全的麻醉方法，適合在老年手術(shù)患者中推廣應(yīng)用。

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［3］ 耿志字，許 幸.瑞芬太尼的臨床藥理學(xué)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2004，25(4):203－206.

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