張慶翔 劉劍剛 史大卓

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091

氯吡格雷是一種新型噻吩吡啶類衍生物，其抗血小板機(jī)制是：它的活性代謝產(chǎn)物可選擇性不可逆地與血小板表面二磷酸腺苷（ADP）受體P2Y12結(jié)合，減少ADP結(jié)合位點(diǎn)，阻斷ADP對(duì)腺苷環(huán)化酶的抑制作用，抑制纖維蛋白原與血小板糖蛋白GPIIb／IIIa受體結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb／IIIa復(fù)合物的活化，進(jìn)而抑制血小板聚集。

氯吡格雷對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）患者從急性期到長期均有保護(hù)作用，可用于防治心肌梗死、缺血性腦血栓、閉塞性脈管炎和動(dòng)脈粥樣硬化及血栓栓塞引起的并發(fā)癥。治療后可減少動(dòng)脈粥樣硬化事件的發(fā)生（心肌梗死、中風(fēng)和血管性死亡）。一般較安全，但有部分患者服用后在不同系統(tǒng)出現(xiàn)了不良反應(yīng)。

大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示了抗血小板治療對(duì)血栓栓塞性疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的益處，但是由其不良反應(yīng)造成的臨床使用受限也是不容忽視的，據(jù)臨床報(bào)道：氯吡格雷在血液系統(tǒng)、皮膚及其附件、全身性、肌肉骨骼系統(tǒng)、肝膽系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)等都有不同程度不良反應(yīng)的發(fā)生，特別是將阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用，治療ACS、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）以來，胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生更為常見。研究證實(shí)雙聯(lián)抗血小板治療胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于單藥治療，為此2008年美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）、美國心臟病學(xué)基金會(huì)（ACCF）、美國胃腸病學(xué)會(huì)（ACG）聯(lián)合發(fā)表了共識(shí)，認(rèn)為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是治療和預(yù)防因阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板藥物引起的上消化道損傷的首選藥，臨床上為了預(yù)防聯(lián)合抗血小板治療引發(fā)胃腸道潰瘍或出血也大多常規(guī)加用PPI。

PPI是否會(huì)降低氯吡格雷抗血小板的活性仍存在爭議。許多研究又發(fā)現(xiàn)患者對(duì)氯吡格雷存在抵抗的現(xiàn)象，即對(duì)氯吡格雷無反應(yīng)或低反應(yīng)，導(dǎo)致其抗血小板活性降低，心血管不良事件發(fā)生率增加，而且研究認(rèn)為氯吡格雷與其他藥物的相互作用是導(dǎo)致其抵抗發(fā)生的原因之一，并非所有患者都適合用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療，當(dāng)患者出現(xiàn)上述不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)考慮其它抗血小板藥物。事實(shí)上，新型的抗血小板藥物正在增加。血小板和膠原相互作用已經(jīng)開始成為研發(fā)新型抗血小板藥物的靶點(diǎn)。