“新醫(yī)改”背景下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展研究—以湖北省襄陽市為例

羅 藝，楊玉茹，朱國軍，劉 冰

襄陽市原名襄樊市，分為襄城區(qū)、樊城區(qū)、棗陽市、宜城市、老河口市及谷城縣、保康縣、南漳縣等8個縣市區(qū)。襄陽市總?cè)丝?77萬，其中農(nóng)業(yè)人口361萬，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦事處102個，行政村2419個。全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院135所，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所在地（包括街道辦事處、開發(fā)區(qū)和農(nóng)場衛(wèi)生院）95所，非鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所在地衛(wèi)生院40所。

1 襄陽市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的探索與實踐

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐，在農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè)中占有重要地位，起著不可替代的作用[1]。隨著新醫(yī)改方案的出臺及實施，衛(wèi)生工作翻開了新的一頁，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基層衛(wèi)生機構(gòu)成為改革的重點。如何順應(yīng)形勢，把新醫(yī)改切實落實到位，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨的新問題。湖北省襄陽市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以緩解農(nóng)村居民“看病難、看病貴”等問題為目標，堅持改革創(chuàng)新，為我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生工作的改革做出了有益嘗試。

1.1 轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，突出公益性服務(wù)

襄陽市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在倡導社會效益的基礎(chǔ)上突出公益性服務(wù)，即淡化經(jīng)濟指標考核，代之以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、病人滿意度等為指標的考核，并推進合理檢查、合理收費、合理用藥，降低醫(yī)療衛(wèi)生費用，旨在扭轉(zhuǎn)一直以來視經(jīng)濟效益為發(fā)展之本的現(xiàn)象。例如，衛(wèi)生院啟動的實施婦幼保健普查、普治和上消化道疾病普查等健康扶貧項目，以及以“查結(jié)石病、結(jié)核病、高血壓、心臟病”為內(nèi)容的“四查”免費體檢活動，使得廣大居民積極參與，并受到了廣泛歡迎。

1.2 推行績效管理，調(diào)動人員積極性

為調(diào)動衛(wèi)生人員積極性，襄陽市部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行了“四定”管理辦法：（1）科室定人員。參考國家衛(wèi)生部和湖北省衛(wèi)生廳關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室人員定編相關(guān)規(guī)定，結(jié)合衛(wèi)生院各科室實際承擔的工作任務(wù)，核定好各科室人員數(shù)。（2）人員定任務(wù)。按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所承擔的工作內(nèi)容確定工作任務(wù)基數(shù)，下達相關(guān)科室。（3）定質(zhì)量標準。根據(jù)各科室承擔的不同任務(wù)，分別制定出具體的質(zhì)量指標。如管理率、臨床治療有效率、護理合格率、計劃免疫接種率等等。（4）定獎懲辦法。將衛(wèi)生人員工資中的津貼部分與科室工作績效考核結(jié)果掛鉤，實行獎懲。從而形成了講質(zhì)量、重效率的創(chuàng)優(yōu)競爭良好機制。

1.3 堅持可持續(xù)發(fā)展，強化兩項建設(shè)

“兩項建設(shè)”最初是由?？悼h提出的，即衛(wèi)生信息化建設(shè)和醫(yī)院文化建設(shè)。在信息化建設(shè)方面，衛(wèi)生院積極部署，投資引進住院醫(yī)生工作站、藥房管理信息系統(tǒng)等模塊，組建網(wǎng)絡(luò)工作站，實現(xiàn)了醫(yī)院管理信息化、診療程序電子化、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化的目標。另外，衛(wèi)生院把醫(yī)院文化建設(shè)作為科學發(fā)展的重要載體，開展醫(yī)院文化建設(shè)，建立形象識別系統(tǒng)和行為識別系統(tǒng)，設(shè)立意見箱、意見簿，開辦院報、櫥窗，張貼宣傳畫，全方位、深層次對醫(yī)院進行宣傳，擴大影響，提高社會知曉率。

1.4 注重體制創(chuàng)新，完善“縣辦縣管”體制

“縣辦縣管”即將衛(wèi)生院的人員、業(yè)務(wù)、經(jīng)費全部劃歸各縣衛(wèi)生局統(tǒng)一管理?！吨泄仓醒?、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》[2]對農(nóng)村衛(wèi)生改革的方向和目標作了明確闡述，即建立以公有制為主體，多種所有制共同發(fā)展的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。以南漳縣為代表的部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在原有體制基礎(chǔ)上進行了積極改革與完善。在實施“縣辦縣管”改革中，具體做法如下：第一步，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所在地衛(wèi)生院和非鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所在地衛(wèi)生院全部上劃，統(tǒng)一管理；第二步，有效合并，分層管理。體制上劃后，根據(jù)衛(wèi)生院發(fā)展的現(xiàn)狀，對部分非鎮(zhèn)政府所在地衛(wèi)生院進行了體制變更，將它們劃歸鎮(zhèn)政府所在地衛(wèi)生院統(tǒng)一直接管理，更名為鎮(zhèn)政府所在地衛(wèi)生院的分院，這樣做有利于工作統(tǒng)一安排、協(xié)調(diào)，提高了工作效率；第三步，積極探索，實施改制。例如組織人員到外地考察學習農(nóng)村衛(wèi)生改革的經(jīng)驗做法，結(jié)合實際制定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制方案和試點方案。目前，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本形成了布局趨于合理、管理逐步規(guī)范、運行穩(wěn)定有序的良好發(fā)展態(tài)勢。

2 發(fā)展中存在的問題

2.1 衛(wèi)生院管理力量薄弱，服務(wù)供給能力不足

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在管理制度上仍存在許多問題。目前，許多衛(wèi)生院的服務(wù)模式仍在走大醫(yī)院的路子，等患者上門來看病。據(jù)了解，襄陽市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2010年急診近百萬人次中，近 90%的患者為主動前來看病，襄陽市所屬的近140個政府衛(wèi)生院主動履行出診的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量不到一半，導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村居民健康服務(wù)中處于被動地位。衛(wèi)生院內(nèi)部管理力量薄弱，服務(wù)機制僵化，致使許多規(guī)章制度難以落實，不少衛(wèi)生院人浮于事，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員缺乏敬業(yè)奉獻精神，全局意識淡薄，競爭意識不強，嚴重制約著衛(wèi)生院的發(fā)展[3]。

2.2 資金來源和經(jīng)費投入不足

國家在發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生方面明確規(guī)定了政府財政投入是衛(wèi)生投入的主渠道[4]。但在襄陽市基層，縣以下財政基本上是“吃財政飯”，對農(nóng)村衛(wèi)生的投入政策無疑形同一紙空文。部分衛(wèi)生院的生存和發(fā)展主要靠業(yè)務(wù)收入來支撐，無法堅持公益性質(zhì)和減輕人民群眾的醫(yī)療負擔，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推行新醫(yī)改造成極大的阻力。另外，伴隨各鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地衛(wèi)生院急需建設(shè)、急救系統(tǒng)和重癥治療監(jiān)護納入重要建設(shè)內(nèi)容等發(fā)展需要，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成了新的債務(wù)負擔。實行基本藥物零差率銷售后，財政補償不能迅速到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則難以進行政策運轉(zhuǎn)。目前，基本藥物加成補償?shù)臉藴屎透骷壯a償分擔比例還不明晰，補償資金的來源還沒有確定，這將對基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的生存和發(fā)展造成嚴重的威脅。

2.3 衛(wèi)生人才缺乏

我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高學歷、高職稱專業(yè)人才少，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還沒有本科畢業(yè)生，?？粕埠苌?，襄陽市也不例外。衛(wèi)生人才匱乏已經(jīng)成為襄陽市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康發(fā)展的主要阻力之一?？h以下單位很難引進人才，主要靠加強現(xiàn)有人員的業(yè)務(wù)培訓和進修來解決。另外，由于人員準入制度把關(guān)不嚴，導致大量非專業(yè)人員、低素質(zhì)人員涌入。同時由于技術(shù)人才缺乏，隊伍不夠穩(wěn)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使專業(yè)人才望而卻步，引不來，留不住，以及原有的人才紛紛向條件較好的縣級以上醫(yī)療機構(gòu)和外地流動，加劇了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人才隊伍的缺乏。

3 改革與發(fā)展對策

3.1 加強管理力度，深化衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

從提高衛(wèi)生院管理人員能力、改革現(xiàn)有管理制度等方面加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理力度，形成制度面前人人平等、機會均等的管理機制?？蓢L試公開招聘鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員、增加管理人員培訓等措施。農(nóng)村衛(wèi)生體系建設(shè)應(yīng)依據(jù)總體規(guī)劃和“新醫(yī)改”方案確定各級醫(yī)療機構(gòu)的職責、任務(wù)定位，全面綜合考慮，促進平衡發(fā)展。當前，應(yīng)以《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》[5]為指導，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。首先要明確衛(wèi)生院的疾病預(yù)防、婦幼保健、健康教育等服務(wù)職能，根據(jù)衛(wèi)生院實際情況，充分發(fā)揮以上功能；其次，應(yīng)擴大衛(wèi)生院服務(wù)項目，主動適應(yīng)社會需求，在保證基本醫(yī)療服務(wù)的同時，積極開展預(yù)防保健等衛(wèi)生服務(wù)。另外，要積極開展定期或不定期出診活動，切實為農(nóng)村居民提供相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力。

3.2 建立穩(wěn)定的衛(wèi)生投入機制

對農(nóng)村衛(wèi)生的投入，應(yīng)該出臺硬性規(guī)定，多渠道投入，明確省級財政和地方財政分擔的比例，省級財政投入部分通過轉(zhuǎn)移支付途徑落實到位?？h級財政隨著形勢好轉(zhuǎn)、收入增長和通過調(diào)整支出結(jié)構(gòu)盡可能增加對衛(wèi)生事業(yè)的投入，對衛(wèi)生系統(tǒng)的投入從內(nèi)部也作適當調(diào)整，新增財政投入主要支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。另外，還要加大中央和省級轉(zhuǎn)移支付力度。由于縣級財政非常困難，縣級財政保證公共衛(wèi)生單位全額預(yù)算在近期不可能做到，推行醫(yī)藥體制改革、減輕群眾醫(yī)療負擔在中西部一部分困難地區(qū)收效甚微。因此，上級轉(zhuǎn)移支付除了“新醫(yī)改”方案確定的范圍外，應(yīng)當考慮給予這些地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)一定的人員經(jīng)費補助問題。

3.3 加大力度改善衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀

衛(wèi)生人力資源作為衛(wèi)生系統(tǒng)的基本要素之一，是衛(wèi)生資源的重要組成部分，是反映一個地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平的重要標志[6]?；鶎有l(wèi)生組織應(yīng)該認真制定衛(wèi)生人力資源發(fā)展規(guī)劃，穩(wěn)定農(nóng)村衛(wèi)生人員政策，落實城市醫(yī)院臨床醫(yī)生晉升高級職稱前到農(nóng)村服務(wù)一年的政策等，進一步完善農(nóng)村衛(wèi)生人員職稱評審辦法和福利待遇，積極探索建立衛(wèi)生人才招收、培養(yǎng)、使用和穩(wěn)定的有效途徑，形成一支適應(yīng)農(nóng)村需求的人才隊伍。建議由省級單位根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[7]制定相關(guān)優(yōu)惠政策，鼓勵優(yōu)秀衛(wèi)生人才到農(nóng)村服務(wù)。對自愿扎根鄉(xiāng)鎮(zhèn)的高等醫(yī)學院校本、?？飘厴I(yè)生，由省財政設(shè)立專項經(jīng)費予以補貼。對現(xiàn)有的“下鄉(xiāng)支衛(wèi)”政策，如晉升中級以上職稱衛(wèi)生技術(shù)人員下基層鍛煉等，要建立相關(guān)的考核機制，督促真正落實，確?！跋锣l(xiāng)支衛(wèi)”真正起到對基層衛(wèi)生人員傳、幫、帶的效應(yīng)。職稱評審既要注重業(yè)績和貢獻，又要對農(nóng)村基層實行一定的政策傾斜，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確有真才實學、業(yè)績顯著、貢獻突出的中青年科技骨干，不拘一格評聘相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。學習借鑒先進經(jīng)驗，統(tǒng)籌縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)的人員編制和待遇，縣級“定期下鄉(xiāng)”臨床錘煉，鄉(xiāng)級“定期返縣”不斷提高，形成人員流動制度。

隨著《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》的深入貫徹落實，新醫(yī)改政策和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》的全面推進，最近幾年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生事業(yè)得到了快速發(fā)展和進步。但總覽我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的實際，全面貫徹落實新醫(yī)改精神還存在較多的制約因素。廣大衛(wèi)生醫(yī)療工作者還應(yīng)進一步深化農(nóng)村衛(wèi)生改革，充分發(fā)揮村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生在農(nóng)村經(jīng)濟社會建設(shè)中的突出作用，為促進農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)和農(nóng)村經(jīng)濟社會持續(xù)健康發(fā)展作出更大貢獻。

[1] 梁建新,耿云柱,楊瑞華.加強農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè) 發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的地位與功能[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2005,25(5):62-63.

[2] 中共中央 國務(wù)院.中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定[EB/OL](2002-10-19). http://wenku.baidu.com/view/b898e41959eef8c75ebfb304.html.

[3] 王官平,傅顯慧.芻議當前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的問題及改進建議[J].中國中醫(yī)藥資訊,2010,2(7):232-233.

[4] 宋修珍,覃 凱,鄭建中.運城市農(nóng)村衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀及對策研究[J].中國衛(wèi)生資源,2004,7(4):172-173.

[5] 國務(wù)院辦公廳.醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排[EB/OL](2011-02-18).http://www.china.com.cn/policy/txt/2011-02/18/content_21948575.htm.

[6] 劉 冰,王保鄖,盧祖洵.我國衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀及其研究進展[J].中國社會醫(yī)學雜志,2008,25(5):262-264.

[7] 中共中央 國務(wù)院.中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL](2009-04-06).http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.