李湘奇，孫喜波，黨相國(guó)

（泰山醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，山東 泰安 271000）

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中的重點(diǎn)內(nèi)容，是把醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的基礎(chǔ)理論向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)化的重要階段，在整個(gè)醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中起著舉足輕重的作用。傳統(tǒng)的教育理念認(rèn)為：臨床實(shí)踐能力就是單純的動(dòng)手能力，或者是知識(shí)和技能的簡(jiǎn)單累加。這種理念的局限性對(duì)于醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)和教學(xué)模式的構(gòu)建存在著誤區(qū)。為了培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，改革醫(yī)學(xué)教育的模式和方法，提高醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)質(zhì)量，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需要，已成為擺在我們每一位醫(yī)學(xué)教育工作者面前的重要課題。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式導(dǎo)致高等醫(yī)學(xué)院校外科教學(xué)較為滯后，實(shí)習(xí)學(xué)生不能做到理論聯(lián)系實(shí)際，為使學(xué)習(xí)由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，跟上信息時(shí)代發(fā)展的步伐，真正樹(shù)立起終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣和方法，在教學(xué)中解決這些問(wèn)題，也是教學(xué)改革的重要目標(biāo)之一[1]。隨著醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教育更注重學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。因此在外科學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，以普外科為范例，緊緊圍繞普外科臨床教學(xué)課程體系的結(jié)構(gòu)，通過(guò)與在校高年級(jí)學(xué)生、研究生的知識(shí)拓展交流，以及臨床教師和教學(xué)管理人員的問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行分析，并和傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式相比較，優(yōu)化課程整合，對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床思維方式疏導(dǎo)訓(xùn)練，以及科研思路和方法的培養(yǎng)等，構(gòu)建出“普外科臨床實(shí)踐與醫(yī)學(xué)創(chuàng)新理論、創(chuàng)新思維方式、創(chuàng)新科研訓(xùn)練相結(jié)合”為內(nèi)容的研究性臨床實(shí)踐教學(xué)模式，并進(jìn)行初步實(shí)踐應(yīng)用，取得良好的教學(xué)效果。

1 構(gòu)建普外科研究性教學(xué)模式，促進(jìn)臨床教學(xué)

1.1 構(gòu)建研究性教學(xué)模式

現(xiàn)代普通外科學(xué)的快速發(fā)展，迫切需要建立與之相適應(yīng)的教學(xué)模式，以解決臨床實(shí)踐與醫(yī)學(xué)理論脫節(jié)的問(wèn)題。臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和疾病診療技術(shù)的不斷提高，也需要構(gòu)建一個(gè)特色鮮明、相對(duì)獨(dú)立、科學(xué)完整的實(shí)踐教學(xué)體系。所以在臨床實(shí)踐教學(xué)中，我們以改革臨床實(shí)踐教學(xué)為指導(dǎo)，以轉(zhuǎn)變教育觀(guān)念為目的，以培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和臨床實(shí)踐能力為目標(biāo)，構(gòu)建了普外科臨床研究性教學(xué)模式。在該模式的框架結(jié)構(gòu)下，實(shí)施普通外科學(xué)的臨床教學(xué)。由于普通外科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，教學(xué)過(guò)程不能脫離醫(yī)療環(huán)境和相關(guān)的病人群，也就是不能脫離臨床，理論必須與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合。臨床實(shí)踐教學(xué)的目的是把基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐技能緊密結(jié)合，使基礎(chǔ)理論逐步向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化，以致基礎(chǔ)理論更好的指導(dǎo)臨床診療、服務(wù)于臨床，特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的創(chuàng)新理論，對(duì)于臨床實(shí)踐具有更重要的意義。

1.2 完善研究性教學(xué)模式

醫(yī)學(xué)從基礎(chǔ)理論到臨床實(shí)踐的過(guò)渡階段，科學(xué)的創(chuàng)新思維方式是研究性臨床教學(xué)模式的關(guān)鍵，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新的臨床思維是醫(yī)學(xué)保持可持續(xù)發(fā)展的不竭動(dòng)力。在臨床實(shí)踐教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐能力固然重要，而更重要的是讓學(xué)生形成創(chuàng)新的思維方式，有了正確科學(xué)的創(chuàng)新思維方式，就有了解決實(shí)際問(wèn)題的思路。培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力，要求臨床教師在臨床實(shí)踐教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)對(duì)問(wèn)題的設(shè)定、建立假設(shè)，尋求激發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考的切入點(diǎn)，并根據(jù)普外科疾病的臨床特點(diǎn)、發(fā)病規(guī)律、具體病種的病理生理機(jī)制和轉(zhuǎn)歸，運(yùn)用各種手段，激發(fā)學(xué)生臨床思維的靈活性，有目的地訓(xùn)練學(xué)生的創(chuàng)新性思維。在培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新思維的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新的科研能力和科研思路，這是研究性臨床教學(xué)模式的重點(diǎn)。基于此，教師應(yīng)當(dāng)有意識(shí)的加強(qiáng)對(duì)學(xué)生科研能力的訓(xùn)練，把目前亟待解決的醫(yī)學(xué)問(wèn)題進(jìn)行假設(shè)，提出多個(gè)解決途徑進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，提高學(xué)生對(duì)科研的興趣和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲袘B(tài)度，并逐步培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。通過(guò)大量接觸病例和實(shí)際病人，獲得第一手研究資料和原始數(shù)據(jù)，分析當(dāng)前對(duì)該疾病的最新研究進(jìn)展及存在的不足之處，激發(fā)學(xué)生的科研積極性，積極鼓勵(lì)學(xué)生在各級(jí)教師和科研人員的指導(dǎo)下，開(kāi)展醫(yī)學(xué)科研實(shí)踐活動(dòng)，以達(dá)到臨床為科研服務(wù)，科研成果指導(dǎo)臨床的目的。

在普外科臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，醫(yī)學(xué)創(chuàng)新理論與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，為了培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力和科研能力，還必須借助現(xiàn)代先進(jìn)的教育技術(shù)，以豐富臨床實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容和形式，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，使學(xué)生在接觸典型病例、病種的過(guò)程中，把抽象的基礎(chǔ)理論知識(shí)通過(guò)現(xiàn)代教育手段具體化，增強(qiáng)了學(xué)生的理解力和記憶力。因此，本研究擬把臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)理論、創(chuàng)新思維、科研訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合，構(gòu)建新型臨床實(shí)踐教學(xué)模式--研究性教學(xué)模式。

2 實(shí)施臨床研究性教學(xué)，提高普外科教學(xué)質(zhì)量

2.1 改變教學(xué)觀(guān)念

如何有效的把臨床研究性教學(xué)模式應(yīng)用于普外科臨床教學(xué)活動(dòng)中并發(fā)揮應(yīng)有的作用，是提高普外科臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。為了使這一教學(xué)模式順利實(shí)施，筆者首先通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和集體討論，使參與臨床教學(xué)的骨干教師更新教學(xué)觀(guān)念和教育思想，進(jìn)一步提高臨床教師對(duì)研究性教學(xué)模式的認(rèn)識(shí)，以促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量。同時(shí)與傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行必要的對(duì)比，逐步引導(dǎo)學(xué)生擺脫傳統(tǒng)教學(xué)模式的束縛，接受并適應(yīng)新的教學(xué)模式，在臨床學(xué)習(xí)中發(fā)揮主動(dòng)性和積極性，使教師和學(xué)生在教學(xué)觀(guān)念和思想上達(dá)成共識(shí)，才能更好地使研究性教學(xué)模式在教學(xué)過(guò)程中貫徹下去，并取得良好的教學(xué)效果。其次改革傳統(tǒng)臨床實(shí)踐教學(xué)單一的教學(xué)方法和教學(xué)手段。臨床專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，對(duì)臨床實(shí)踐，特別是外科臨床實(shí)踐，絕大部分都有強(qiáng)烈的好奇心、求知欲和濃厚的學(xué)習(xí)興趣[2]。這就要求教師在授課時(shí)根據(jù)臨床實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行備課，每節(jié)課選擇一例與講授內(nèi)容有關(guān)的臨床病例，最好是把課堂搬進(jìn)病區(qū)，讓學(xué)生與病人面對(duì)面交流，以實(shí)際住院的病人為素材，吸引學(xué)生們的注意力，激發(fā)起他們的好奇心和興趣性。講授的內(nèi)容是把疾病的共性與臨床病例的具體表現(xiàn)進(jìn)行展開(kāi)，圍繞病例組織討論，把解剖、病理生理等基礎(chǔ)理論知識(shí)具體化、實(shí)用化。這樣既講授了共性的理論，又分析了具體疾病的個(gè)體化表現(xiàn)，使臨床課堂教學(xué)形象化、生動(dòng)化，有利于完善教學(xué)環(huán)節(jié)，擴(kuò)展臨床知識(shí)面，縮小基礎(chǔ)理論與實(shí)踐的距離，培養(yǎng)學(xué)生辯證思考分析問(wèn)題的能力。對(duì)每一個(gè)疾病知識(shí)點(diǎn)適時(shí)地提問(wèn)互動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，達(dá)到加深認(rèn)識(shí)、理解和記憶的目的，使學(xué)生在課堂上盡可能多的掌握所講授的內(nèi)容，提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，為下一步的臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。

2.2 更新教學(xué)手段

研究性教學(xué)需要運(yùn)用盡可能多樣的教學(xué)形式和手段來(lái)豐富教學(xué)內(nèi)容，把學(xué)生所掌握的基本理論通過(guò)臨床實(shí)踐教學(xué)加以鞏固。如開(kāi)展教學(xué)查房、病例討論、基本技能訓(xùn)練、基礎(chǔ)知識(shí)競(jìng)賽、專(zhuān)題講座、專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)互動(dòng)與創(chuàng)新臨床思維等有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，使學(xué)生的知識(shí)橫向、縱向的聯(lián)系起來(lái)。此外，還要充分利用現(xiàn)有的直觀(guān)教具、電化教學(xué)和實(shí)驗(yàn)室教學(xué)等手段，更要利用當(dāng)代信息技術(shù)和多媒體教學(xué)條件，建立個(gè)性化的教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量。

3 實(shí)踐臨床研究性教學(xué)，提升學(xué)生專(zhuān)業(yè)素質(zhì)

3.1 教學(xué)互動(dòng)啟發(fā)學(xué)習(xí)主動(dòng)性

醫(yī)學(xué)生理論課設(shè)置較多，基礎(chǔ)和臨床又有多門(mén)學(xué)科交叉現(xiàn)象，學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，學(xué)生缺乏討論互動(dòng)的時(shí)間，勢(shì)必影響學(xué)習(xí)效果。當(dāng)進(jìn)入臨床實(shí)踐教學(xué)階段后，我們即把課程靈活安排，根據(jù)教材要講述的病種選擇典型病例，同時(shí)教學(xué)地點(diǎn)從教室搬到醫(yī)院病區(qū)。首先根據(jù)普外科疾病的特點(diǎn)，設(shè)置研究性的關(guān)鍵命題，開(kāi)展啟發(fā)式教學(xué)查房。在查房的過(guò)程中講述基礎(chǔ)理論，選擇代表性的病種為實(shí)例，教師事先布置問(wèn)題進(jìn)行病例分析，引導(dǎo)學(xué)生將病情發(fā)展變化規(guī)律進(jìn)行梳理，逐步啟發(fā)學(xué)生用所學(xué)過(guò)的基礎(chǔ)知識(shí)解釋臨床現(xiàn)象。教學(xué)過(guò)程中以學(xué)生為主體進(jìn)行病例討論，最后教師針對(duì)病例特點(diǎn)及學(xué)生在討論時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)，對(duì)于不同的見(jiàn)解進(jìn)行互動(dòng)分析，鼓勵(lì)學(xué)生提出不同的意見(jiàn)，使學(xué)生由被動(dòng)性學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)性學(xué)習(xí)，從機(jī)械性學(xué)習(xí)向思考性學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變，讓學(xué)生通過(guò)這些活動(dòng)把所學(xué)到的基礎(chǔ)理論知識(shí)快速地與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)研究性教學(xué)目的。

3.2 培養(yǎng)創(chuàng)新思維能力

筆者課題組在臨床實(shí)踐教學(xué)中還充分運(yùn)用了移植問(wèn)題式教學(xué)法，以培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力。由于該教學(xué)法必須準(zhǔn)備問(wèn)題，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行討論總結(jié)，所以需要投入大量的時(shí)間，而課堂教學(xué)又必須在有限的時(shí)間內(nèi)完成教學(xué)計(jì)劃的內(nèi)容，學(xué)生沒(méi)有足夠的思維時(shí)間和空間[3]。所以我們根據(jù)學(xué)生在臨床實(shí)踐中感到的困惑，將跨學(xué)科知識(shí)與典型病例和前沿知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合，根據(jù)學(xué)生提出問(wèn)題，進(jìn)行歸納綜合，引導(dǎo)學(xué)生思考，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生綜合、概括、分析、思考和表達(dá)能力。例如事先選擇代表性的病例，由教師指導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)，提出各種實(shí)際問(wèn)題，讓學(xué)生結(jié)合該病例親自查閱該病研究的新進(jìn)展，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考分析，得出初步的結(jié)論。經(jīng)過(guò)以上充分的準(zhǔn)備后再進(jìn)入臨床教學(xué)，采用教學(xué)查房的形式，啟發(fā)學(xué)生從疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、鑒別診斷、治療措施及治療的新方法等多個(gè)方面進(jìn)行討論。圍繞病例,通過(guò)分析病因、病理生理變化特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療方案以及國(guó)內(nèi)外研究的進(jìn)展等,使學(xué)生處于一種“臨診狀態(tài)”，訓(xùn)練了學(xué)生的臨床分析、推理和判斷能力。

3.3 優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu) 提升科研興趣

筆者課題組還通過(guò)學(xué)術(shù)講座和文獻(xiàn)檢索，讓學(xué)生了解當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域存在許多疑難問(wèn)題，認(rèn)識(shí)到科研工作的重要意義，逐步培養(yǎng)學(xué)生的科研意識(shí)，激發(fā)學(xué)生的科研熱情。為了培養(yǎng)高素質(zhì)創(chuàng)新型人才，把臨床實(shí)踐與科研訓(xùn)練緊密結(jié)合，在臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中積極鼓勵(lì)學(xué)生開(kāi)展科研創(chuàng)新活動(dòng)，開(kāi)設(shè)各種試驗(yàn)、科研設(shè)計(jì)、科技論文寫(xiě)作等課程，請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)教師開(kāi)設(shè)網(wǎng)上資料查詢(xún)講座、臨床病例統(tǒng)計(jì)分析講座等，同時(shí)讓學(xué)生直接參與教師的科研項(xiàng)目，使學(xué)生對(duì)科研有一定了解，并對(duì)科研產(chǎn)生興趣。合理優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)，密切關(guān)注新理論、新技術(shù)和新方法，以及科學(xué)研究領(lǐng)域的其他重要進(jìn)展，將新發(fā)現(xiàn)同本專(zhuān)業(yè)的實(shí)際問(wèn)題聯(lián)系起來(lái)，保證了科研課題的先進(jìn)性和創(chuàng)新性。經(jīng)過(guò)研究性教學(xué)的實(shí)踐，有部分優(yōu)秀的學(xué)生申請(qǐng)到了“大學(xué)生創(chuàng)新課題”資助項(xiàng)目，發(fā)表了相關(guān)研究論文。

3.4 改進(jìn)教學(xué)方法 強(qiáng)化基本技能

現(xiàn)代化的教學(xué)手段也為豐富教學(xué)方法開(kāi)辟了空間。在普外科學(xué)教學(xué)中，通過(guò)采用現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)觀(guān)摩和手術(shù)閉路電視系統(tǒng)，讓學(xué)生觀(guān)看典型手術(shù)操作，對(duì)于學(xué)生必須掌握的基本外科操作和檢查，經(jīng)臨床教師示范后，鼓勵(lì)學(xué)生直接操作或在動(dòng)物模型或模擬病人身上進(jìn)行，強(qiáng)化了學(xué)生有關(guān)外科基本技能。為了培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維和獨(dú)立思考的能力，在教學(xué)過(guò)程中，充分利用解剖模型、視頻、動(dòng)畫(huà)、聲音、圖像和文字有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，展示外科疾病的漸進(jìn)發(fā)展過(guò)程。通過(guò)視聽(tīng)的結(jié)合，圖文并茂地展示教學(xué)內(nèi)容，對(duì)同學(xué)們有較強(qiáng)的吸引力和感染力，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的求知欲，激發(fā)他們學(xué)習(xí)的熱情和主動(dòng)性，加深學(xué)生對(duì)新理論、新知識(shí)、新觀(guān)點(diǎn)的理解、記憶、思考和掌握，使抽象的理論形象直觀(guān)化，有利于知識(shí)的消化和吸收[4]。鑒于目前就業(yè)壓力較大，多數(shù)學(xué)生有準(zhǔn)備考研繼續(xù)深造的愿望，學(xué)校給予充分的鼓勵(lì)。在臨床實(shí)踐教學(xué)中把歷年考研真題，貫穿于整個(gè)臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，把基本知識(shí)理論與臨床實(shí)踐有機(jī)的結(jié)合在一起，加強(qiáng)了學(xué)生對(duì)考研理論知識(shí)的掌握力度，提高了考研率及學(xué)生的臨床技能，收到了很好的效果。

臨床研究性教學(xué)模式的構(gòu)建與應(yīng)用大大加強(qiáng)了學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)與臨床技能的有機(jī)結(jié)合，提高了他們運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決問(wèn)題的能力，促進(jìn)了科研思維的建立，為他們今后的學(xué)習(xí)與工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，值得在各教學(xué)醫(yī)院大力推廣。

[1] 周新澤,曹 勇.外科教學(xué)與醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)教育[J].交通醫(yī)學(xué),2007,21(5):618-621.

[2] 傅思源,周偉平.淺談如何在肝膽外科臨床教學(xué)中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2010,18(1):188-190.

[3] 欒梅香,王喜艷,何金怡,等.“問(wèn)題教學(xué)”在2002級(jí)本碩班外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,28(3):284-285.

[4] 蘇慶軍,海 涌.提高外科學(xué)教學(xué)質(zhì)量初步探討[J].中國(guó)病案,2010,11(7):53-55.