尚麗明 葉新平 彭民浩 覃 曉 彭 濤 郭 雅 肖開銀(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽血管外科，南寧市 530021)

同軸微導管在原發(fā)性肝癌介入栓塞治療中的應用▲

尚麗明 葉新平 彭民浩 覃 曉 彭 濤 郭 雅 肖開銀(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽血管外科，南寧市 530021)

目的探討同軸微導管在原發(fā)性肝癌介入栓塞治療中的作用。方法對常規(guī)栓塞組128例患者常規(guī)采用普通導管行超選擇栓塞治療，同軸微導管栓塞組51例患者采用3F同軸微導管行超選擇肝段(31例)或者亞肝段(20例)腫瘤供血血管的栓塞治療。結果同軸微導管栓塞組術后無誤栓而致的并發(fā)癥，肝功能損害輕微，療效較普通栓塞組有明顯提高。結論微導管的使用可提高肝癌介入栓塞的準確率而增強療效，降低并發(fā)癥，肝功能損害輕微。

原發(fā)性肝癌;微導管;栓塞

選擇性經導管動脈灌注化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolizatio，TACE)是中晚期原發(fā)性肝癌(HCC)及部分不能再次手術切除的復發(fā)性肝癌的首選治療方法，但肝癌的血供情況比較復雜，選擇精細的導管操作對提高TACE的總體療效具有十分重要的意義。現(xiàn)回顧性分析我院肝癌患者行TACE的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2008年4月至2011年5月行介入栓塞治療的肝癌患者分為普通導管栓塞組和微導管栓塞組。患者均經臨床、影像學(超聲、超聲造影、CT、MRI)、AFP等檢查確診為原發(fā)性肝癌，且無法行手術切除。常規(guī)導管栓塞組采用肝導管行超選擇性栓塞治療肝癌患者128例，其中男98例，女30例，年齡28～73歲，平均年齡52.2歲;微導管栓塞組采用同軸微導管行超選擇性肝段、亞肝段或變異腫瘤供血動脈栓塞治療肝癌患者51例，其中男42例，女9例，年齡31～67歲，平均年齡53.4歲。微導管栓塞組的51例中，腫瘤供血管起源于腸系膜上動脈的副肝動脈供血13例，胃左動脈供血4例，膈下動脈供血2例。31例患者行肝段栓塞，20例患者行亞肝段栓塞。

1.2 治療方法

1.2.1 方法 均采用seldinger技術行股動脈穿刺插管，5F肝導管選擇腹腔動脈造影觀察腫瘤染色情況，考慮有變異供血時，再分別選擇腸系膜上動脈、右膈動脈造影。根據(jù)腫瘤大小、腫瘤靶血管的數(shù)目及患者全身情況，先經導管灌注化療，化療藥物常選擇氟尿嘧啶 500～1 000 mg、順鉑25～50 mg、吡柔比星30～50 mg三種聯(lián)用。然后在導絲的引導下行超選擇插管，盡量將導管頭端置于靠近腫瘤的供血動脈，盡可能地分別作腫瘤供血動脈各分支插管。對肝動脈變異及迂曲、狹窄、腫瘤供血動脈迂曲或偏離正常解剖位置，預計使用常規(guī)導管行超選擇性插管無法完成或可能導致誤栓而產生嚴重后果的情況下，采用3F同軸微導管行超選擇性肝段或腫瘤供血動脈插管。選用超液化碘油5～20 mL與抗癌藥物吡柔比星10～20 mg混懸乳化液，在熒光屏監(jiān)視下采用脈沖法依次超選擇緩慢注入各個腫瘤區(qū)域的靶血管行化療栓塞。栓塞終止的指標:瘤區(qū)門靜脈小分支顯影及明顯返流出現(xiàn)。TACE治療后給予保肝、對癥及提高免疫及水化治療3 d。復查肝功能及白細胞正常后出院。

1.3 隨訪和治療間隔 通過出院醫(yī)囑、門診預約等方法，介入術后4周返院復查CT或超聲造影，白細胞、肝功能正常情況下，行第2次介入治療。之后間隔1～3個月隨訪1次，作肝臟超聲造影或增強CT、血常規(guī)、肝功能及AFP復查。本組病例隨訪時間4～19個月。

1.4 統(tǒng)計學方法 兩組療效的比較采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包行等級資料非參數(shù)檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

根據(jù)《肝癌介入治療規(guī)范化條例》(草案)［1］近期療效評估的標準，TACE術后4周，根據(jù)腫瘤大小的改變、碘油的聚積情況、腫瘤血管的變化，以及甲胎蛋白的變化，將其療效分為臨床治愈或明顯好轉、好轉、穩(wěn)定、進展或惡化4種情況。普通栓塞組128例臨床治愈和明顯好轉16例，占12.5%;好轉 70 例，占 54.7%;穩(wěn)定 32 例，占 25.0%;進展和惡化10例，占7.8%;術后并發(fā)膽囊炎8例，占6.25%。微導管栓塞組51例臨床治愈和明顯好轉24例，占47.1%;好轉17例，占33.3%;穩(wěn)定10例，占19.6%;術后并發(fā)膽囊炎0例，沒有進展或惡化者。兩組療效行等級資料非參數(shù)檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);兩組膽囊炎并發(fā)癥發(fā)生率經卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

3 討論

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，全球每年新增病例約63.0萬，其中超過半數(shù)的病例來自中國［2］，能手術切除的患者不到20%，臨床上發(fā)現(xiàn)時大部分已為中晚期，錯過了手術切除的時機［3］。近年來，以外科治療與各種非手術治療方法個體化的綜合治療日益發(fā)展，成為進一步提高肝癌療效的新途徑。在肝癌的非手術治療方法中，TACE是目前應用最成熟、最廣泛的介入技術，國內外大量實踐證實，TACE可使腫瘤縮小，能延長中晚期HCC患者生命;少部分患者經治療后可行Ⅱ期手術切除，但TACE的中遠期療效尚不令人滿意。因此，如何提高TACE治療肝癌的療效是當前面臨的一個重要問題。

循證醫(yī)學表明，TACE能有效地控制腫瘤的生長，明顯延長患者生存期，使肝癌患者受益，已成為不能手術切除的中晚期肝癌首選和最有效的治療方法［4］。當肝動脈發(fā)育異常，或迂曲、狹窄、腫瘤較大，其占位效應推壓周圍的組織，腫瘤供血動脈迂曲擴張或偏離正常解剖位置，此種情況下采用普通導管常規(guī)超選擇插管可導致動脈痙攣或血管內膜剝離而致插管失敗，無法完成超選擇性插管［5］。而使用常規(guī)導管在較低位置行肝葉或半肝的動脈插管下栓塞可能導致誤栓而使得非腫瘤區(qū)肝組織沉積較多的碘油乳劑，術后發(fā)生誤栓的并發(fā)癥并對肝功能的影響較大［6］。而采用超選擇性TACE能更為有效地阻斷肝癌的動脈供血，同時持續(xù)釋放高濃度的化療藥物作用于腫瘤，使其缺血壞死甚至縮小，而對正常肝組織影響較?。?］。本研究中，有27例患者為采用普通導管無法超選后改用微導管插管成功，栓塞效果滿意，并且采用微導管栓塞組未出現(xiàn)膽囊炎的并發(fā)癥。

微導管超選擇性栓塞治療較常規(guī)栓塞治療有明顯的優(yōu)勢:①采用微導管技術的插管化療比全身化療局部藥物濃度更高，具有更好地抑制、殺傷腫瘤細胞的效果［8］，且抗癌藥物與碘化油高濃度共同聚集在腫瘤局部，起到緩慢釋放并長期化療作用［9］。②由于栓塞是針對腫瘤所在的肝段，因此能夠最大程度地減少肝實質損害，將并發(fā)癥降低到最低程度，對肝功能做到最大的保護。同時，又阻斷了腫瘤周邊的門靜脈供血，因而造成了腫瘤本身及包膜浸潤更完全的壞死，從而達到最大的栓塞效果。③肝臟在終末小動脈和終末前小動脈水平與門靜脈有著廣泛交通，這些交通為經腫瘤動脈途徑阻斷肝癌雙重供血和獲得瘤體完全填充性栓塞提供了依據(jù);而采用微導管的超選擇性TACE，可使插管更接近腫瘤的各分支供血動脈，具有更好的阻斷血供效果。④用微導管行超選擇肝段、肝亞段或腫瘤供血動脈插管行栓塞治療，選用超液化碘油與抗癌藥物混懸乳化，把導管放置在腫瘤供血肝段以下動脈，采用脈沖式栓塞法可保證在腫瘤肝竇水平獲得致密的碘油沉積，碘油可經末梢動脈－靜脈或動脈－門脈間的吻合支達到完全栓塞腫瘤供血動脈和腫瘤末梢門靜脈分支的雙重栓塞效果。⑤微導管質地柔軟，不會對血管壁產生張力而適應其走行，對血管內膜幾乎無損傷。在具備成熟的常規(guī)插管技術前提下，微導管操作更容易完成，熟練掌握動脈血管的解剖及熟練的微導管操作技術，將有助于成功地超選擇性插管。多數(shù)情況下，單獨使用微導管即可完成超選擇的栓塞治療，部分病例將微導管與微導絲鎖定并一起跟進，如超選困難時，則需要先進微導絲再跟進微導管［10］。

Kothary等［11］評估了在高?；颊咧袘肨ACE的安全性和有效性，影響預后的關鍵因素是栓塞的范圍和腫瘤的大小，而非選擇性的肝葉栓塞相對于超選擇性的肝段栓塞有較高的病死率(16.6%)。因此，栓塞時應盡量使導管的頭端靠近腫瘤供血開口的位置。在Shimohira的研究中表明［12］，在超選擇性栓塞方面，使用三軸微導管比一般的微導管更具優(yōu)勢。TACE療效的產生主要是通過化療性栓塞作用減少腫瘤血供，使腫瘤細胞大量壞死，而對于未壞死的腫瘤細胞則可誘導腫瘤細胞凋亡［13，14］。對于肝功能差的患者，在保證碘油充分填充的前提下，盡可能減少化療藥物用量，甚至不用化療藥物來完成治療。

總之，我們認為微導管技術符合精準外科的微創(chuàng)理念，微導管在肝癌的肝動脈化療栓塞術中優(yōu)勢明顯，特別是在腫瘤多重供血者、供血血管變異者及肝功能較差者的治療中有明顯優(yōu)勢。

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Application ofcoaxialmicrocatheter in interventionalembolotherapy in primary hepatocellular carcinoma

SHANG Li-ming，YE Xin-ping，PENG Min-hao，QING Xiao，PENG Tao，GUO Ya，XIAO Kai-yin(Hepatobiliary and Vascular Surgery，the First Affiliated Hospital，Guangxi Medical University，530021，China)

ObjectiveTo discuss the therapeutic efficacy of transcatheter arterial chemoembolization(TACE)via a coaxial microcatheter for primary hepatocellular carcinoma(HCC).Methods128 patients of conventional group adopted ordinary catheter in super selective embolotherapy，while 53 patients of coaxial micrcocatheter group adopted 3F coaxial microcatheter，including liver segmental embolization in 31 cases and liver subsegmental embolization in 20 cases.ResultsNo complication dued to misembolization occurred in coaxial micrcocatheter group，with slight liver functional damage，accompanied with obvious therapeutic effect advantage over the conventional group.ConclusionUsing microcatheter can enhance success rate of intubation and therapeutic effect，meanwhile reduce complication，with less liver function damage in the treatment of primary HCC.

Liver neoplasms;Microcatheter;Embolization

R 735.7

A

1673-6575(2012)05-0478-03

廣西原發(fā)性肝細胞癌根治性切除術后介入化療預后的遺傳基礎分析(重201018)

尚麗明(1946～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:肝膽疾患、肝移植。

2012-05-07

2012-07-15)