陳 波 陳 軍 甘耐炎 韓勝富 寧 宇

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院胸心外科，玉林市 537000)

全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)9例臨床分析

陳 波 陳 軍 甘耐炎 韓勝富 寧 宇

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院胸心外科，玉林市 537000)

全胸腔鏡;肺葉切除術(shù);微創(chuàng)外科

肺葉切除術(shù)是治療肺部疾病特別是早期肺癌最常用的手術(shù)方法，以電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)為代表的全胸腔鏡肺葉切除術(shù)已成為治療肺癌的新型手術(shù)方式。2011年6月至2012年6月我院共為9例肺部疾病患者成功施行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月至2012年6月我科共為9例肺部疾病患者施行了全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，其中男7例，女2例，年齡29～78歲。病變性質(zhì):支氣管擴(kuò)張1例;原發(fā)肺癌6例，其中腺癌3例，鱗癌3例，腫瘤分期均為TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期;轉(zhuǎn)移性肺癌1例，肺曲霉菌病1例。手術(shù)切除范圍:左上肺葉1例，左下肺葉2例，右上肺葉2例，右中肺葉1例，右下肺葉3例。腫瘤性病變者加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。術(shù)前合并慢性支氣管炎2例，高血壓病1例。

1.2 手術(shù)方法 全組均采用雙腔氣管插管全身麻醉，單側(cè)健肺通氣?；颊呷〗?cè)90度臥位，抬高腰橋，將術(shù)側(cè)上肢懸吊于麻醉頭架上，術(shù)者站在患者前面，胸內(nèi)操作全部在鏡下完成。胸腔鏡光源切口(1.5 cm)選擇第7～8肋間腋前、中線之間。進(jìn)鏡后探查腫瘤情況，并確定主操作口及輔助口位置。胸壁主操作切口(3～6 cm)位置在腋前、后線之間，上葉切除在第3或第4肋間，下葉切除在第4或第5肋間。輔助操作切口(1.5 cm)一般選在腋后線第7～8肋間。逐層入胸，在胸腔鏡下根據(jù)病變具體情況，分別解剖葉間裂、靜脈、動(dòng)脈、支氣管。若為腫瘤則認(rèn)真清掃區(qū)域淋巴結(jié)。將切除肺葉置入標(biāo)本袋內(nèi)經(jīng)主操作口取出，檢查無出血漏氣，置胸腔引流管，逐層關(guān)胸，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

9例患者手術(shù)成功，總手術(shù)時(shí)間180～320 min，術(shù)中出血量90～250 mL，胸腔閉式引流管放置時(shí)間4～8 d，術(shù)后住院8～14 d。術(shù)后除1例持續(xù)漏氣7 d，1例延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助至術(shù)后48 h外，其他均無嚴(yán)重并發(fā)癥，無圍術(shù)期死亡。

3 討論

3.1 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)特點(diǎn) 雖然目前對(duì)主切口及切口數(shù)有所爭(zhēng)議，但一般認(rèn)為有以下特點(diǎn):①手術(shù)切口明顯縮短，主操作口縮短為3～5 cm，胸壁肌肉損傷小，切口基本不失血;②不使用肋骨撐開器，不撐開肋骨，對(duì)肋骨無損傷;③完全的鏡下操作，解剖性肺葉切除及規(guī)范淋巴結(jié)清掃;④手術(shù)失血少，安全性高，經(jīng)切口標(biāo)本完整取出。

3.2 手術(shù)指征 適應(yīng)證:①累及整個(gè)肺葉的良性病變，如支氣管擴(kuò)張癥、多囊肺、肺膈離癥、毀損肺等［1］。②Ⅰ期和部分ⅡA期NSCLC，腫瘤直徑＜3 cm，無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，纖維支氣管鏡提示無中央支氣管侵犯，CT提示肺門腫大淋巴結(jié)1～2枚且直徑＜1.5 cm。③肺轉(zhuǎn)移癌需行肺葉切除者。④胸膜及胸膜腔無粘連，肺葉發(fā)育較好，肺裂發(fā)育完全者有利于手術(shù)進(jìn)行。禁忌證:①中心性肺癌和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②胸腔內(nèi)有嚴(yán)重或致密粘連者，包括嚴(yán)重的炎性病變和胸膜融合。③ⅡB～ⅢB期NSCLC，癌組織侵及主支氣管或侵及肺動(dòng)脈主干，肺門或縱隔淋巴結(jié)明顯腫大。④全身情況較差，肝腎功能和凝血功能紊亂，或不能耐受單肺通氣。⑤進(jìn)展期惡性腫瘤。⑥體積較大的腫瘤(直徑＞5 cm)，包括良性腫瘤。手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證是相對(duì)的?？偟内厔?shì)是適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，禁忌證不斷被突破。

3.3 全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的操作技術(shù) 本組病例胸腔鏡下肺葉各結(jié)構(gòu)的處理順序有所不同，先打開肺門前后方的縱隔胸膜，充分游離肺門周圍組織，再根據(jù)不同肺葉采取不同操作步驟。右上葉切除為肺靜脈→肺動(dòng)脈→葉間裂→支氣管，右中葉切除為肺靜脈→支氣管－肺動(dòng)脈→葉間裂，左右下葉切除為肺靜脈→支氣管→肺動(dòng)脈→葉間裂。實(shí)際操作根據(jù)具體情況，肺裂發(fā)育完全，則可先處理葉間裂再處理動(dòng)脈及支氣管，腫瘤位于右側(cè)清掃 2、4、7、8、9、10 組淋巴結(jié)，左側(cè)清掃 3、5、6、7、8、9、10 組淋巴結(jié)。本組有 2 例肺葉間裂發(fā)育差，采用劉倫旭單向式肺葉切除法，安全省時(shí)［2］。同時(shí)我科應(yīng)用手控制長(zhǎng)電凝鉤而非常規(guī)的腳控電凝鉤，操作與常規(guī)開胸手術(shù)相似，更利于快速掌握電凝鉤的鏡下操作。必要時(shí)手控電凝鉤本身還可以適當(dāng)彎曲，較粗長(zhǎng)的腳控電凝鉤更加靈巧，分離肺胸腔粘連更加方便。

3.4 術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)及處理 血管的處理是全胸腔鏡肺葉切除操作的最重要的核心技術(shù)之一，良好的操作可明顯減少術(shù)中大出血及中轉(zhuǎn)開胸的幾率。本組病例無大出血需中轉(zhuǎn)開胸者，體會(huì)如下:①首先處理支氣管動(dòng)脈，支氣管動(dòng)脈供應(yīng)支氣管壁及淋巴結(jié)等組織，若不先處理，則解剖肺門時(shí)術(shù)野滲血較明嚴(yán)重，甚至影響到手術(shù)進(jìn)程，支氣管擴(kuò)張癥手術(shù)時(shí)，先處理增粗的支氣管動(dòng)脈更加必要。②鞘內(nèi)解剖血管，淋巴結(jié)與血管的粘連多數(shù)僅與血管鞘粘連緊密，很少侵犯到鞘內(nèi)，鞘內(nèi)解剖血管安全及明顯減少術(shù)野滲血。③腔鏡器械正確使用，血管需游離足夠長(zhǎng)度，垂直放置腔鏡切割縫合器釘倉(cāng)，激發(fā)時(shí)血管處于松弛位。2支血管并行且走向基本一致時(shí)可以在一次釘合下完成，否則應(yīng)一支一支單獨(dú)處理。對(duì)于較細(xì)的血管，適時(shí)應(yīng)用hem-o-lok或鏡下傳統(tǒng)結(jié)扎法切斷，減少釘倉(cāng)時(shí)造成的出血。對(duì)血管切緣的少量滲血，用小紗布輕輕壓迫1～2 min后一般可止。粗大血管張力較大的可用5-0滑線連續(xù)縫合加固。中轉(zhuǎn)開胸是對(duì)VATS的補(bǔ)充而非手術(shù)失?。?］，因術(shù)中大出血或其他原因需開胸處理則應(yīng)及時(shí)開胸手術(shù)，以保證患者安全。

3.5 術(shù)后常見并發(fā)癥及其處理 術(shù)后并發(fā)癥與開胸肺葉切除術(shù)基本類似，但發(fā)生率明顯較低。常見有出血、肺漏氣、肺部及胸腔感染、切口及胸膜種植轉(zhuǎn)移等。術(shù)中仔細(xì)止血，直視修補(bǔ)肺漏氣，組織通過標(biāo)本袋取出及切口保護(hù)套應(yīng)用能有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。本組1例術(shù)后持續(xù)漏氣7 d，經(jīng)保守治療后治愈?？紤]其為肺葉裂分化不完全，應(yīng)用腔內(nèi)切割縫合器，因組織太厚，用藍(lán)色釘倉(cāng)切斷創(chuàng)面張力大而漏氣所致;應(yīng)使用綠色釘倉(cāng)切斷，或創(chuàng)面加用4-0滑線連續(xù)縫合以減張，減少術(shù)后創(chuàng)面滲血及漏氣的幾率。術(shù)后胸液(非血性)引流量較普通開胸多，導(dǎo)致引流管留置時(shí)間較普通開胸手術(shù)長(zhǎng)，平均5.2 d，考慮與腔鏡下淋巴結(jié)清掃，不能如常規(guī)開胸手術(shù)盡可能結(jié)扎細(xì)小淋巴管，導(dǎo)致術(shù)后引流偏多。但該術(shù)式不增多失血量。術(shù)中清掃淋巴組織時(shí)應(yīng)用超聲刀可能較電刀更有效封閉細(xì)小淋巴管。我們體會(huì)，24 h引流量＜150 mL，就可拔除引流管，未出現(xiàn)胸內(nèi)積液殘留現(xiàn)象。

4 總結(jié)

全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有傳統(tǒng)開胸手術(shù)所沒有的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)機(jī)體帶來的非感染性炎性反應(yīng)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)輕，術(shù)后并發(fā)癥和肺功能恢復(fù)均優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，有利于肺癌患者的康復(fù)。全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)難度相對(duì)較高，我們?cè)谶M(jìn)行20多例全胸腔鏡下肺部分切除后逐步開展肺葉切除，安全有保障。因病例數(shù)尚少，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后中遠(yuǎn)期療效有待觀察追蹤。

［1］ Ludwing C，Zeitoun M，Stoelben E.Video-assisted thoracoscopic resection of pulmonary lesions［J］.European Journal of Sugical Oncology，2004，30(10):1118 －1122.

［2］ 劉倫旭，車國(guó)衛(wèi)，蒲 強(qiáng)，等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)［J］.中華胸心血管外科雜志，2008，24(3):156－158.

［3］ Atsushi W，Tetsuya K，Shinji N.How to clamp the main pulmonary artery during video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy［J］.European Journal of Cardio-Thoracic Surgery，2007，31(1):129 －131.

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