中心靜脈壓對PICC尖端定位的臨床探討

鄭小鳳 廖素清 夏 彤 羅 斌

經外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)自上世紀90年代后期引入我國，現已被臨床越來越廣泛的應用，特別是腫瘤化療病人、術后需腸外營養(yǎng)的病人、靜脈輸入高滲液體、靜脈泵鉀以及長期需輸液治療的病人［1］。經 PICC 測量中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)［2］也逐漸被臨床所接受，在使用的過程中PICC導管尖端的位置應位于病人的上腔靜脈內，但在實際置管的操作過程中，并不能做到100%的成功到位率。Venkatesan等［3］研究顯示，PICC導管尖端放置的正確率為44% ～99%，導管異位將大大增加導管相關并發(fā)癥及心律失常的可能性。臨床導管尖端定位的常用方法有體表定位法、X線定位法、超聲心動圖定位法和心內心電圖定位法。如何簡單正確定位導管尖端位置，降低病人費用，從2010年5月～2011年11月對我科行PICC穿刺的病人采用測定中心靜脈壓的方法與X線照片相結合的對比方法確定導管尖端的位置并進行臨床比較，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我科行PICC置管病人120例，男56例，女64例。年齡26～85歲，平均(60.81±9.87)歲。其中直腸癌35例，結腸癌45例，胃癌25例，胰腺炎15例。排除標準:(1)心臟疾患，包括各種心功能不全、各種心律失常、心包積液和填塞、心臟肥大、安置心臟起搏器等。(2)凝血機制障礙。將入選的120例病人隨機分成觀察組和對照組各60例兩組病人基本資料無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 物品準備 選擇美國BD公司PICC導管1套，賽丁格穿刺包1套，規(guī)格5 F。靜脈輸液器，三通管，生理鹽水250 ml 1袋，測量標尺，肝素帽。

1.2.2 方法

1.2.2.1 導管長度體表定位法 根據PICC操作規(guī)則測量預置管長度，為導管置入上腔靜脈提供合適的參考。讓病人平臥，手臂外展與軀干成90°，自穿刺點起至右胸鎖關節(jié)，然后向下至第3肋間止，這是臨床最常用的一種體表測量方法。

1.2.2.2 置管方法 所有病人均從肘部血管穿刺進入，以肘部貴要靜脈、頭靜脈、正中靜脈作為穿刺血管選擇，測量預置導管長度，再測量臂圍，嚴格無菌操作，消毒范圍大于20 cm×20 cm，建立最大無菌屏障，戴手套，切割所需長度的導管，然后使用賽丁格穿刺置入引導鋼絲，然后穿刺點局麻，經鋼絲送鞘，退鋼絲經鞘將PICC導管送入預定長度，抽吸回血，確定管道通暢，連接三通管，固定

1.2.2.3 中心靜脈壓測量方法 穿刺完成后采用手測法:病人取去枕平臥位，使用雙頭輸液器，先關閉一側上端開關，取下另一側上端保護帽接生理鹽水，正常排氣后，取下輸液器頭皮針經三通管接入PICC導管，打開輸液開關輸入生理鹽水10～20 ml;同時三通管需關閉另外2個開口，保持一腔與生理鹽水相接，快速滴注生理鹽水，以沖洗靜脈輸液通道，使輸液通路和PICC導管保存完全通暢無阻力，確定測量零位為腋中線第4肋，校正中心靜脈壓零點，將輸液管拉近零位并固定于標尺旁，然后關閉上端接生理鹽水側，打開上端另一側開關，待液體自然下降至不降為止，并能看見液面隨心跳上下波動，測量此液面距測量零位的高度，即為CVP值。

1.2.2.4 判斷方法 觀察組置管固定后先測量 CVP，判斷PICC尖端位置是否在上腔靜脈，如果CVP值小于12 cmH2O，可判斷PICC尖端位于上腔靜脈，如果CVP值大于12 cmH2O，排除心肺疾患，可初步判斷PICC尖端異位于上腔靜脈，立即退出導管15～20 cm，調整病人體位，重新送入導管，再次測量CVP值，如果CVP值低于12 cmH2O，可判斷導管尖端調整到正常的上腔靜脈位置，再行放射照片。

對照組置管后立即固定敷料，直接到放射科照片，如發(fā)現導管異位，再回到病房重新取下敷料，調整導管位置，再固定，再行照片，如導管仍然異位，還將重復以上步驟。測量中心靜脈壓后行X線照片。由放射科醫(yī)師根據照片結果進行導管尖端定位的判斷，并與所測中心靜脈壓判斷結果相比較。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對導管異位數據進行分析處理，計量資料采用均數±標準差±s)表示，兩組間的比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

PICC導管全長放射顯影，通過放射照片，可以清晰準確無誤地判斷導管頭端的位置，因此將放射照片作為PICC定位的“金標準”［4］，是臨床最常見的導管尖端定位方法。本研究120例病人中一次尖端定位于上腔靜脈的有98例，成功率81.67%，尖端異位于外周靜脈包括頸靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈的有22例，其中觀察組12例，對照組10例。經測量中心靜脈壓和放射照片確認后，調整尖端位置，確定進入上腔靜脈的有20例，有2例病人未能調整進入正確位置，中心靜脈壓異常。觀察組60例病人中未照片前根據測量中心靜脈壓的范圍有59例病人能夠判斷導管尖端是否異位，導管尖端位置在上腔靜脈測得CVP值為(7.06±1.97)cmH2O，導管尖端異位于外周靜脈測得CVP值為(16.42±1.62)cmH2O，經與放射照片相比較，正確率為98.33%，有1例病人測量CVP值在12 cmH2O波動時，通過CVP值不能確定導管尖端是否異位。對導管異位病人，觀察組在放射照片次數、正確調整導管時間和降低費用方面都明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組病人導管尖端異位情況比較(±s)

表1 兩組病人導管尖端異位情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P 值尖端異位(例)照片次數(次)調整導管時間(min)費用增加(元)12 1.08 ±0.29 25.92 ±11.58 23.83 ±15.40 10 2.70 ±0.82 75.60 ±32.32 122.50 ±63.05 6.375 4.975 55.260 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 中心靜脈壓的測量對判斷導管尖端位置的意義 中心靜脈壓是指右心房或上、下腔靜脈近右心房內的壓力，正常值為5～12 cmH2O［5］，上腔靜脈血流量大，管腔無靜脈瓣，測得的靜脈壓值全身最低，外周靜脈離中心靜脈越遠，血管直徑越細，血流量越低，靜脈瓣越多，阻力越大，靜脈壓越高。在做本組研究的同時，另有30例病人經外周(雙側肘關節(jié)和膝關節(jié)以下)留置針穿刺成功后輸入生理鹽水，用此方法測得靜脈壓最低22 cmH2O，最高45 cmH2O。在本研究中，根據中心靜脈壓判斷導管尖端的位置，觀察組60例病人中有59例病人能夠判斷導管尖端是否異位，正確率達98.33%，因此根據中心靜脈壓的測定判斷導管尖端的位置具有重要的參考意義。

3.2 根據CVP值調整導管異位，避免多次放射照片 據調查，目前只有在三級甲等少數醫(yī)院設有專門的PICC置管室，大多數醫(yī)院沒有為護士配備專門的血管彩超儀，PICC穿刺常常由靜療?？谱o士到病人床邊進行操作［6］，穿刺結束后再到放射科照片確定導管尖端位置，很多時候穿刺順利，病人也無異常不適，但導管尖端卻未在上腔靜脈的正確位置，需經多次放射照片確認，延遲導管調整時間，增加病人費用，特別是臥床病人將增加很多不便，并且增加穿刺部位換藥次數和反復外出暴露的機會，導致導管相關性感染率增加。通過測量中心靜脈壓，調整導管位置，確定導管位于中心靜脈內，可減少導管暴露和多次輻射的機會，降低病人費用。

3.3 PICC尖端定位的重要性 PICC尖端最佳位置是上腔靜脈的下1/3，上腔靜脈與右心房交匯處上方3～4 cm［7］。而導管尖端在置管的過程中異位于外周靜脈臨床很常見，PICC導管尖端不經過上腔靜脈區(qū)域，即視為導管尖端異位于外周靜脈，包括頸靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈。Racadiode等［8］研究顯示，導管頭端位于非中心靜脈可以增加病人血栓形成、靜脈炎、導管堵塞、導管滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率，給腫瘤化療病人治療帶來不便。美國靜脈輸液護理學會(INS)推薦最長帶管時間可達1年［9］，由于帶管時間長，病人置管后可適當活動，大角度的肘關節(jié)和肩關節(jié)移動，可引起導管移位，導管向上可進入外周靜脈，向下可進入右心房，引起心律失常，嚴重者可引起心臟穿孔，甚至病人死亡［10，11］，因此不僅是置管時要確定導管位置，帶管期間也要定期確定導管位置，對病人本身和治療都很重要。

4 小結

PICC穿刺作為靜療護士可操作的中心靜脈置管方式，隨著靜療?？频牟粩喟l(fā)展，現在在各級醫(yī)院逐漸開展起來，除少數醫(yī)院有專門的PICC置管室，可以在彩超引導下或在心電圖引導下置管，大多數靜療護士仍然是到床旁進行盲穿，對于導管尖端定位，臨床在不斷探討，由于置管后的X線定位具有滯后性，病人常常是敷料固定好后才去照片，而對導管異位者常常需經歷2次甚至多次照片，部分病人甚至拒絕多次照片，延遲導管調整正確的時間，增加病人接受輻射的機會，加重病人費用;心內心電圖定位，由于大多數置管護士的心電圖專業(yè)知識尚不能滿足此方法的需要，而未在臨床廣泛使用［5］。超聲定位，由于很多醫(yī)院沒有為置管護士配備專門的彩超儀而使用不便，如何穿刺后就能對導管是否異位作定性判斷，本研究可作參考，即將監(jiān)測中心靜脈壓與放射照片相結合，既可減少病人反復接受射線的機會，又可增加對導管尖端定位的判斷。

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