廖銳 孫苗根 顧亞軍 王仁飛 劉敏

（1.杭州口腔醫(yī)院 口腔頜面外科；2.種植中心，杭州310006）

頜骨囊腫在臨床上發(fā)病率較高，可累及鄰牙和周圍解剖結(jié)構(gòu)。目前了解頜骨囊腫的部位、大小及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線片檢查[1]。常用檢查方法是曲面斷層片和根尖片。由于曲面斷層片和根尖片是頜骨內(nèi)二維信息的反映[2]，頰舌向影像重疊在一起，術(shù)前難以確定囊腫邊緣的具體部位、牙齒真實受累情況和與上頜竇、下頜神經(jīng)管的毗鄰關(guān)系，進而給術(shù)前準備和手術(shù)方案的確定帶來困難。錐形束CT（cone beam CT，CBCT）是近年來口腔醫(yī)學領域影像學檢查的新方法[3-4]，可以了解頜骨缺損的三維信息[5]，對頜骨腫瘤可在各個方向清楚顯示病變的范圍、邊界、骨質(zhì)破壞情況[6]。本文對25例曲面斷層片難以確定頜骨囊腫邊緣的患者加行CBCT檢查，結(jié)果表明CBCT在手術(shù)方案、手術(shù)入路、切口設計和受累牙處理方面具有良好的指導作用，應作為頜骨囊腫術(shù)前常規(guī)檢查。

1 材料和方法

1.1 一般數(shù)據(jù)

在2010年3月—2011年7月杭州口腔醫(yī)院口腔頜面外科收治入院的頜骨囊腫患者中，選擇25例曲面斷層片難以確定頜骨囊腫邊緣的患者為研究對象，其中男性14例，女性11例，年齡17～65歲，平均37歲。囊腫大小從1.2 cm×1.5 cm到4.3 cm×6.0 cm不等。為確定頜骨囊腫的具體部位、邊緣位置及與周圍牙齒、重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，均于術(shù)前加行CBCT檢查。

1.2 CBCT成像

采用錐形束CT機（3DX MULTI-IMAGE MICROCT，森田公司，日本）進行掃描，電壓70.0 kV，平均電流4.7 mA。掃描層厚1.000 mm，掃描層距1.000 mm?；颊呷《俗唬把狼卸艘Ш?，眼耳平面與地面平行，固定頭部、光束定位后根據(jù)曲面斷層片提示的囊腫位置，確定掃描范圍。囑患者掃描時暫停吞咽動作。完成180°掃描后，采用專業(yè)圖像處理軟件i-Dixel自動讀取圖像數(shù)據(jù)，經(jīng)圖像重建后將患者及圖像信息存儲在CD光盤中。在計算機中打開光盤里的i-Dixel One Data Viewer軟件，拖動鼠標即可從任意角度、任意斷面進行觀察，并可調(diào)整圖像的灰度、對比度，使圖像達到最佳的顯示狀態(tài)。根據(jù)CBCT的顯示，確定相應的術(shù)前準備和手術(shù)方法。

1.3 CBCT檢查

1.3.1 囊腫與牙齒的關(guān)系 從CBCT圖像可以了解囊腫附近牙齒的牙根周骨質(zhì)、根尖孔神經(jīng)血管束是否受累及受累情況；對于根尖位于囊腫內(nèi)或緊鄰囊壁的受累牙，其牙齒的神經(jīng)血管束已被破壞或在術(shù)中刮除囊腫囊壁時可能被損傷，需術(shù)前作根管治療。

1.3.2 囊腫與頜骨骨壁的關(guān)系和距離 通過CBCT了解囊腫與頜骨骨壁的三維關(guān)系，對于囊腫未突破頜骨骨壁者，測量囊腫與骨壁的最近距離，以該處作為囊腫開窗的首選部位。

1.3.3 囊腫與周圍解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系 CBCT圖像能清晰顯示囊腫與周圍解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，了解囊腫是否累及上頜竇或下頜神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)。

1.4 術(shù)前準備和手術(shù)方法

根據(jù)CBCT的顯示結(jié)果，選擇不同的術(shù)前準備和手術(shù)方法。

1.4.1 術(shù)前準備 對根尖位于囊腫內(nèi)以及根尖緊鄰囊壁的受累牙行術(shù)前根管治療（刻意超充）。對牙根周骨質(zhì)吸收超過根長2/3或牙齒Ⅲ°松動的受累牙，術(shù)前不作根管治療。

1.4.2 切口設計 按照囊腫距頜骨骨壁最近處和便于術(shù)區(qū)暴露和手術(shù)操作的原則確定手術(shù)入路。對上頜偏腭側(cè)的病例采用腭側(cè)齦緣切口；對拔牙病例采用牙齦緣切口；在不拔牙囊腫病例中，對囊腫已累及受累牙牙根1/2的患者采用牙齦緣切口，其余采用前庭溝切口。

1.4.3 骨壁開窗設計 對突破骨壁的病例以突破處作為囊腫刮除途徑，對未突破骨壁的病例選擇離骨壁最近處去骨開窗。

1.4.4 術(shù)中受累牙的處理 對術(shù)前行根管治療的受累牙術(shù)中刮除超充牙膠尖，對錐形束CT示牙槽骨吸收超過根長2/3，或術(shù)中囊腫刮除后牙齒松動明顯的受累牙術(shù)中予以拔除。

1.4.5 對囊腫累及解剖結(jié)構(gòu)的處理 對囊腫突破進入上頜竇的病例，術(shù)中同期行上頜竇根治術(shù)，碘仿紗條填塞，從下鼻道開窗引流。對囊腫累計下頜神經(jīng)管的病例，術(shù)中小心剝離，注意保護下頜神經(jīng)血管束。

2 結(jié)果

2.1 CBCT檢查結(jié)果

共計56顆受累牙根尖位于囊腫內(nèi)或者根尖緊鄰囊壁，11顆受累牙牙槽骨吸收超過根長2/3。有7例囊腫突破一面以上骨壁。在16例上頜骨囊腫中，有9例囊腫突破進入上頜竇，其中6例引起上頜竇黏膜增厚。在9例下頜骨囊腫中，有2例累及下頜神經(jīng)管。

2.2 手術(shù)方法

對1例囊腫位于上頜偏腭側(cè)的病例采用腭側(cè)齦緣切口；對9例拔牙病例采用牙齦緣切口；15例不拔牙囊腫病例中，有12例患者采用了牙齦緣切口，3例采用了前庭溝切口。對7例囊腫突破骨壁的病例以突破處作為囊腫刮除途徑，對其他未突破骨壁的病例選擇離骨壁最近的部位去骨開窗。對56顆術(shù)前根管治療的受累牙進行根尖刮除，11顆牙槽骨吸收超過根長2/3或Ⅲ°松動的受累牙被拔除。對9例囊腫突破進入上頜竇者同期進行上頜竇根治術(shù)；對2例累及下頜神經(jīng)管的病例術(shù)中小心剝離，無神經(jīng)撕斷和血管損傷，術(shù)后無出血和下唇麻木。

所有切口均能良好顯示手術(shù)野，便于操作。術(shù)中所見均與CBCT圖像相符，手術(shù)操作目的性強，手術(shù)時間短，5～30 min，平均23 min。

2.3 典型病例

病例1，女性，38歲。主訴：右上前牙治療后反復腫痛1+年。?？茩z查：11烤瓷冠修復，Ⅱ°松動，唇腭側(cè)黏膜略隆起，11唇側(cè)可捫及骨皮質(zhì)缺損，12松動（-），叩痛（-），牙髓活力遲鈍。曲面斷層片示：11樁冠修復，根尖周低密度影，界限不清，與12關(guān)系不確定（圖1）。錐形束CT示：11根尖周囊腫影，12根尖位于囊腫內(nèi)（圖1）。治療：術(shù)前行12根管治療，刻意超充。手術(shù)作唇側(cè)齦緣加兩側(cè)垂直松弛切口，拔除11，刮除12根尖超充牙膠尖，縫合。術(shù)后傷口無感染，7 d愈合拆線，3個月后12無松動，無復發(fā)征象，固定修復11。

病例2，女性，42歲。主訴：下前牙反復疼痛2年。專科檢查：42、41牙色灰暗，Ⅰ°松動，叩痛（+），余前牙無松動和叩痛，黏膜無紅腫、破潰、隆起，捫診無疼痛及骨質(zhì)隆起或缺損。曲面斷層片示：44與31間根尖下方長條形低密度影，與32根尖關(guān)系不清（圖2）。錐形束CT示：囊腫位于44至31根尖下方，囊腫內(nèi)有分隔，使41、31根尖下方形成一個小囊腫，32根尖不在囊腫內(nèi)（圖2）。治療：44至31均可保留，術(shù)前行根管治療（超充），32保留牙髓活力。手術(shù)行唇側(cè)牙齦緣加松弛切口，于42-31下頜骨距牙切緣約15 mm處去骨開長條形窗，術(shù)中注意去除分隔，找到41、31根尖下方小囊腫，避免遺漏。直視下刮除超充牙膠尖，縫合。術(shù)后觀察1年，32無牙髓壞死癥狀。

圖1 病例1曲面斷層片和CBCTFig 1 Panoramic radiography and CBCT images of case 1

圖2 病例2曲面斷層片和CBCTFig 2 Panoramic radiography and CBCT images of case 2

病例3，女性，28歲。主訴：左上后牙咬物不適4年。?？茩z查：26近面齲壞，探痛（-），冷痛（-），Ⅰ°松動，叩痛（±）；27探痛（-），冷痛（-），松動（-），叩痛（±），黏膜無紅腫瘺口。曲面斷層片示：26根尖周有類圓形低密度影，與27及左上頜竇關(guān)系不清（圖3）。錐形束CT示：27腭根根尖已被囊腫累及，囊腫突破上頜竇底骨質(zhì)，進入左上頜竇內(nèi)（圖3）。治療：26、27術(shù)前行根管治療（由于CBCT顯示27頰根周尚有骨質(zhì)，故根管治療時頰根恰填，腭根及26牙根超充）。手術(shù)于24至26頰側(cè)作前庭溝切口，于25至26骨壁最薄處去骨開窗，顯露囊腫及上頜竇，直視下刮除囊腫及26、27腭根超充牙膠尖。同期行上頜竇根治術(shù)。手術(shù)后3～5 d分次抽除碘仿紗條，5 d拆線時左頰部腫脹消退，傷口無感染，26、27行全冠修復。

圖3 病例3曲面斷層片和CBCTFig 3 Panoramic radiography and CBCT images of case 3

3 討論

3.1 頜骨囊腫不同影像檢查方法的比較

臨床上常規(guī)依靠二維X線片檢查如曲面斷層片和根尖片來了解頜骨囊腫相關(guān)信息，但二維圖像頰舌向的重疊常使圖像顯示不清，術(shù)前難以確定囊腫邊緣的具體部位、牙齒真實受累情況和與上頜竇、下頜神經(jīng)管的毗鄰關(guān)系，進而給術(shù)前準備和手術(shù)方案的確定帶來困難。

采用CT掃描可了解囊腫的三維信息。頜面部畸形、腫瘤、骨折、埋伏牙、口腔種植等疾病的診斷，常需借助多層螺旋CT（muti slice CT，MSCT）[7]。但MSCT對頜面部細小解剖結(jié)構(gòu)的顯示仍不夠清晰。牙頜面錐形束CT采用不同的成像原理，通過圓錐形X射線束，以連續(xù)或脈沖方式完成180°或360°曝光，獲得掃描區(qū)域內(nèi)的容積圖像數(shù)據(jù)，完成軸位、矢狀位和冠狀位的圖像重建[8]。其在顯示牙及牙周組織等細小解剖結(jié)構(gòu)的能力高于MSCT[9-10]。在操作方面，MSCT圖像重建及顯示常規(guī)由醫(yī)學影像人員完成，臨床醫(yī)師多只能被動地讀片，有時不能全面獲取所需要的信息；牙頜面CBCT采用Windows操作接口，臨床醫(yī)生通過計算機軟件，拖動鼠標就可以觀察到目標區(qū)域內(nèi)各個方向上的任意層面，獲取信息更全面，針對性、準確性增強[11]。對患者而言，CBCT的費用也低于MSCT。與MSCT相比，CBCT因具有掃描時間短、輻射劑量低、圖像清晰、費用低等特點，而迅速在口腔臨床推廣[10-15]。

3.2 CBCT在頜骨囊腫診治中的應用價值

由于CBCT在了解硬組織細節(jié)方面具有明顯的優(yōu)勢，故非常適合于解剖結(jié)構(gòu)較復雜的顱面骨組織的成像[10，16]。本研究中的病例均是曲面斷層片難以清楚顯示頜骨囊腫邊緣的患者，術(shù)前不能確定囊腫邊緣在頜骨內(nèi)的具體位置、受累牙周圍牙槽骨的缺失情況及根尖是否受累、與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的三維關(guān)系等，而通過CBCT不但可以了解以上信息，還能準確地測量囊腫骨壁的厚度，從而指導正確地進行術(shù)前準備和確定手術(shù)方案，盡可能地保存受累牙及其牙髓活力，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)復發(fā)率。

頜骨囊腫具體部位（特別是頰舌向）、邊緣和與周圍牙齒等解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系等信息的術(shù)前判斷是否正確常決定著術(shù)前準備、手術(shù)方案是否合理完善。如果牙根尖受累判斷失誤，出現(xiàn)假陽性，不需作根管治療的正常牙在術(shù)前進行了根管治療，既浪費醫(yī)療資源，延長治療周期，也增加了患者的負擔。更為嚴重的是，犧牲了正常牙的牙髓活力。CBCT的費用遠低于根管治療?？纱_保需作根管治療的病例，術(shù)前完成根管治療，避免了以往經(jīng)常存在的受累牙補作根管治療的情況和其造成的壞死牙髓組織在根管治療時推入術(shù)區(qū)，繼發(fā)感染。

CBCT能清晰顯示囊腫與上頜竇的關(guān)系，確定囊腫是否與上頜竇相通，上頜竇的骨壁厚薄，從而決定是否行上頜竇根治和確定上頜竇前壁開窗的具體位置。

錐形束CT機的投照視野根據(jù)型號不同有小、中、大和超大視野，超大視野投照范圍可以從顱頂至頦下，本研究的錐形束CT機為小視野，其目標范圍為60 mm×60 mm。由于小中視野的CT機投照視野限制，對于巨大頜骨囊腫不能顯示全貌者，還需與曲面斷層片結(jié)合使用，這樣才能在頜骨囊腫的治療中發(fā)揮其最大的應用價值。

通過CBCT的三維空間精確定位，使術(shù)前準備合理完善，手術(shù)入路的設計更有針對性。經(jīng)最近的路徑摘除囊腫，降低了手術(shù)難度，減少了組織損傷，手術(shù)野顯示良好，手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)后反應大大減輕。因此，CBCT在頜骨囊腫診治中具有重要的價值，值得在臨床推廣應用。

[1]邱蔚六.口腔頜面外科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：256.

Qiu Weiliu.Oral and maxillofacial surgery[M].6th ed.Beijing：People’s Medical Publishing House,2009：256.

[2]鄒智群,胡忠博,孫飛,等.螺旋CT三維成像技術(shù)在種植義齒中的應用[J].醫(yī)學信息,2011,24（2）：956-958.

Zou Zhiqun,Hu Zhongbo,Sun Fei,et al.Application of MSCT in dental implant[J].Medical Information,2011,24（2）：956-958.

[3]Nair MK,Nair UP.Digital and advanced imaging in endodontics：A review[J].J Endod,2007,33（1）：1-6.

[4]Danforth RA.Cone beam volume tomography：A new digital imaging option for dentistry[J].J Calif Dent Assoc,2003,31（11）：814-815.

[5]吳志玲,曾東林,崔敏毅,等.牙槽骨缺損的錐形束CT評價[J].中華口腔醫(yī)學研究雜志：電子版,2011,5（1）：58-62.

Wu Zhiling,Zeng Donglin,Cui Minyi,et al.Evaluation of alveolar bone defection through cone beam CT[J].Chin J Stomatol Res：Electronic Edition,2011,5（1）：58-62.

[6]吳志玲,曾東林,崔敏毅,等.口腔錐形束CT影像的存儲傳輸與臨床應用[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14（43）：8044-8048.

Wu Zhiling,Zeng Donglin,Cui Minyi,et al.Clinical application,storage and transfer of cone beam CT image[J].J Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research,2010,14（43）：8044-8048.

[7]崔敏毅,古向生.口腔頜面部CT三維技術(shù)的應用與進展[J].國外醫(yī)學口腔醫(yī)學分冊,2004,31（Suppl）：83-85.

Cui Minyi,Gu Xiangsheng.Application and advances of threedimensional CT technology in oral and maxillofacial region[J].Foreign Medical Sciences（Stomatology）,2004,31（Suppl）：83-85.

[8]馬緒臣.口腔頜面錐形束CT的臨床應用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：154.

Ma Xuchen.Clinical application of oral and maxillofacial cone beam computed tomography[M].Beijing：People’s Medical Publishing House,2011：154.

[9]方冬,趙堃,袁憲順,等.Implagraphy牙頜面錐形束CT與多層螺旋CT的圖像質(zhì)量對比研究[J].中華老年口腔醫(yī)學雜志,2008,6（4）：226-229.

Fang Dong,Zhao Kun,Yuan Xianshun,et al.Comparison of image performance between cone beam computed tomography for dental maxillofacial use and multi-slice helical computed tomography[J].Chin J Geriatric Dent,2008,6（4）：226-229.

[10]王瑤,鄭廣寧,鄭慶華,等.下頜恒磨牙根管系統(tǒng)的錐形束CT研究[J].瀘州醫(yī)學院學報,2011,34（5）：616-619.

Wang Yao,Zheng Guangning,Zheng Qinghua,et al.A cone-beam computed tomography study of mandibular permanent molar root canal system morphology[J].J Luzhou Medical College,2011,34（5）：616-619.

[11]Scarfe WC,Farman AG,Sukovic P.Clinical applications of conebeam computed tomography in dental practice[J].J Can Dent Assoc,2006,72（1）：75-80.

[12]Palomo JM,Kau CH,Palomo LB,et al.Three-dimensional cone beam computerized tomography in dentistry[J].Dent Today,2006,25（11）：130,132-135.

[13]Ludlow JB,Ivanovic M.Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64-slice CT for oral and maxillofacial radiology[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2008,106（1）：106-114.

[14]De Vos W,Casselman J,Swennen GR.Cone-beam computerized tomography（CBCT）imaging of the oral and maxillofacial region：A systematic review of the literature[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2009,38（6）：609-625.

[15]李春潔,賈源源,王虎,等.錐形束CT在顳下頜關(guān)節(jié)疾病診斷和治療中的應用[J].國際口腔醫(yī)學雜志,2011,38（1）：91-94.

Li Chunjie,Jia Yuanyuan,Wang Hu,et al.Advances in application of cone beam CT in diagnosis and treatment of temporomandibular joint diseases[J].Int J Stomatol,2011,38（1）：91-94.

[16]李艷,趙今.錐形束CT 在口腔頜面部疾病診治中的臨床應用[J].中華老年口腔醫(yī)學雜志,2009,7（4）：253-255.

Li Yan,Zhao Jin.Clinical applications of cone-beam computed tomography in diagnosing dental and maxillofacial diseases[J].Chin J Geriatric Dent,2009,7（4）：253-255.