戚文彬 李軍 劉勇 高會臨

在跟骨骨折的治療中主要有手術(shù)治療和保守治療［1］。2000～2010年，我院采用個體化治療方案治療跟骨骨折，取得較好療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例48足，男23例，女19例；中位年齡35歲；高處墜落傷32足，交通傷16足，雙側(cè)跟骨骨折6例，閉合性骨折42足，開放性損傷6足，合并脊柱、四肢及其他部位骨折5例。常規(guī)行X線跟骨側(cè)位、軸位，CT掃描及三維成像檢查，骨折分為波及關(guān)節(jié)面骨折與未波及關(guān)節(jié)面骨折兩種，未波及關(guān)節(jié)面骨折13足，波及關(guān)節(jié)面骨折為35足。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 未波及關(guān)節(jié)面骨折，Bohier角＞20°，骨折斷端移位較輕，手法復(fù)位，先用石膏托或石膏夾前后固定1周，腫脹完全消失后，采用消炎止痛膏外敷，仍用石膏托固定約8周后拆除石膏，指導(dǎo)患者實施功能鍛煉，影像檢查示骨折愈合后負(fù)重行走。

1.2.2 手術(shù)治療 在跟骨骨折中累及后關(guān)節(jié)面的骨折約占75%，非手術(shù)治療此類骨折療效差，遺留嚴(yán)重功能殘疾。對于涉及關(guān)節(jié)面骨折、關(guān)節(jié)面移位大于2mm、跟骨底-丘部高度明顯丟失、并發(fā)距骨骨折脫位者，采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)方法：腰麻或硬膜外麻醉下，采用跟骨外側(cè)切口，起自跟骰關(guān)節(jié)，沿皮紋交界向后作弧形切口止于跟腱前外側(cè)緣，必要時還可向上延伸，切口用刀直接切至跟骨骨質(zhì)，切口前方可逐層切入，小心不要切斷腓骨長短肌腱，沿跟骨外側(cè)骨面直接銳性剝離至跟距關(guān)節(jié)，輕柔完整掀起跟外側(cè)皮瓣，距骨用3枚克氏針鉆入，向前、向上折彎后阻擋皮瓣對創(chuàng)面的覆蓋，起到保護(hù)皮瓣和顯露的作用，掀開外側(cè)骨皮質(zhì)，充分暴露跟骨的后關(guān)節(jié)面，自跟骨前內(nèi)向外側(cè)復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟結(jié)節(jié)角，側(cè)方擠壓糾正跟固體部側(cè)方移位，暫時用克氏針固定關(guān)節(jié)面，如骨質(zhì)缺損較多，用自體髂骨骨質(zhì)填充，自跟骨后方鉆入1枚3.5mm克氏針向下撬撥恢復(fù)跟骨的高度，C臂透視滿意后，復(fù)位外側(cè)壁骨塊，用解剖鋼板螺釘固定復(fù)位后的跟骨，全層縫閉切口，不放引流，輔助石膏外固定3周。本組患者有2例患者合并距骨粉碎性骨折，脫位而行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

2 結(jié)果

患者平均得到隨訪6個月～2年，骨折均得到骨性愈合，術(shù)后復(fù)查X線正側(cè)位示Bohler角，由術(shù)前(10°±4°) 恢復(fù)至手術(shù)后(35°±3°) ，跟骨底一丘部高度平均增高1cm，術(shù)后關(guān)節(jié)功能根據(jù)kerr標(biāo)準(zhǔn)評分：優(yōu)32足，良12足，可4足，優(yōu)良率91.7%。

3 討論

3.1 跟骨骨折的治療方法

跟骨骨折的治療方法應(yīng)根據(jù)患者骨折不同情況加以個體化治療，不必要一概手術(shù)或保守治療［2］。明確患者的骨折情況及類型，X線片由于骨塊的重疊、骨折的移位和關(guān)節(jié)面塌陷情況顯示稍差，最好將CT掃描列為常規(guī)檢查，可以清楚顯示骨折塊、關(guān)節(jié)面塌陷情況，決定是否保守或手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)的時機(jī)和意義

因為跟骨手術(shù)最為常見的并發(fā)癥是：傷口滲液發(fā)生，可吸收性差，繼發(fā)感染及局部皮膚軟組織壞死缺損，跟骨鋼板外露，畸形愈合，距下關(guān)節(jié)炎，跟骨痛。跟骨外形的恢復(fù)對跟骨骨折的治療有著很重要的意義［3］。盡可能地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整，同時恢復(fù)跟骨外形，進(jìn)行有效的內(nèi)固定，一般都能獲得比較滿意的效果。所以主要根據(jù)局部軟組織的情況加以處置，傷后腫脹前可急診手術(shù)，由于跟骨切口處皮膚血運差，外踝腫脹者或術(shù)區(qū)感染患者應(yīng)該盡量待創(chuàng)面愈合，腫脹減輕，傷后約10d左右再進(jìn)行手術(shù)為妥，否則易致跟骨外露、骨髓炎等［4］。

3.3 內(nèi)固定選擇

解剖鋼板及輔助克氏針固定，4周后可拔出臨時固定克氏針。解剖鋼板剛度差，只是維持復(fù)位的跟骨骨塊，不能支持跟骨下地負(fù)重，仍需影像檢查示骨折愈合后負(fù)重行走。

3.4 手術(shù)技巧

①皮瓣的保護(hù)：切口用刀直接切至跟骨骨質(zhì)，沿跟骨外側(cè)骨面直接銳性剝離至跟距關(guān)節(jié)，輕柔完整掀起跟外側(cè)皮瓣。②距骨暫用克氏針鉆入向前、向上折彎后可阻擋皮瓣對創(chuàng)面的覆蓋，起到保護(hù)皮瓣和顯露的作用。掀開外側(cè)骨皮質(zhì)，充分暴露跟骨的后關(guān)節(jié)面，自跟骨前內(nèi)向外側(cè)復(fù)位關(guān)節(jié)面，暫時用克氏針（1mm）固定關(guān)節(jié)面。③跟骨后方可用1～2枚克氏針撬撥復(fù)位，對恢復(fù)跟骨底-丘部高度很有用。

3.5 植骨的問題

對于植骨的問題爭議較多。我們認(rèn)為無需對每例患者植骨，術(shù)中植骨對跟骨的寬度不好掌握，可能出現(xiàn)外踝管狹窄，僅在復(fù)位后見跟骨后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)較大的空隙時植骨，最好取自體髂骨。而異體骨及其商業(yè)性植骨材料存在較高的傷口滲液發(fā)生率，可吸收性差，繼發(fā)感染及局部皮膚軟組織壞死缺損［5］。

［1］竇慶寅、韓同坤.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010（9）：77-79.

［2］徐金武，劉軍龍，楊廷克，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（3）:244-246.

［3］（美）卡納學(xué).坎貝爾骨科學(xué)［M］.盧世壁,譯.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003：1878-1892.

［4］胥少汀.實用骨科學(xué)［M］.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：752-755.

［5］梅炯，俞光榮，朱輝，等，Sanders IV型跟骨骨折的手術(shù)治療［J］.中華外科雜志，2001,39（2）：106-108.