張春城 李忠亮 董毓卿
我科自1993年3月~2010年12月應(yīng)用常規(guī)骨瓣開顱減壓,標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型特重型顱腦損傷537例,現(xiàn)將兩種開顱術(shù)式手術(shù)體會(huì)報(bào)告如下。
本組537例,男445例,女92例,年齡:8~10歲16例,11~20歲28例,21~30歲91例,31~40歲158例,41~50歲147例,51~60歲61例,61~70歲26例,71~80歲16例。致傷原因:車禍傷369例,打擊傷68例,墜落傷37例,砸傷24例,跌傷2例,砍傷27例。
開放性顱腦損傷91例,閉合性顱腦損傷446例;其中急性硬膜外血腫131例,腦挫裂傷合并急性硬膜下血腫234例,腦內(nèi)血腫54例,多發(fā)性血腫107例,上矢狀竇損傷10例,顱骨骨折294例,顱底骨折125例,原發(fā)腦干損傷85例,繼發(fā)腦干損傷266例。
本組病例中傷后有中間清醒期67例,傷后持續(xù)性昏迷470例。GCS評(píng)分:3分118例,5分189例,6~8分230例。瞳孔變化:?jiǎn)蝹?cè)瞳孔散大169例,雙側(cè)瞳孔散大54例,雙側(cè)瞳孔縮小38例,瞳孔忽大忽小45例,合并創(chuàng)傷失血性休克25例,嚴(yán)重多發(fā)傷125例。頭部CT改變:一側(cè)腦室受壓變形中線結(jié)構(gòu)移位422例,雙側(cè)腦室受壓,彌漫性腦腫脹105例。
單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓+血腫清除+腦挫裂傷灶清除術(shù)89例。雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓+血腫清除+腦挫裂傷灶清除術(shù)9例。單側(cè)常規(guī)骨瓣開顱去骨瓣減壓+血腫清除術(shù)301例。雙側(cè)常規(guī)骨瓣開顱去骨瓣減壓+血腫清除術(shù)51例。單側(cè)常規(guī)骨瓣開顱減壓+血腫清除+對(duì)側(cè)顳肌下減壓術(shù)42例。骨瓣開顱血腫清除術(shù)36例,后顱窩血腫清除術(shù)9例。氣管切開239例。
良好325例(60.52%),中殘7例(1.30%),重殘13例(2.42%),植物生存狀態(tài)16例(2.97%),死亡176例(32.77%)。死亡原因:急性腎功能衰竭14例,肺部感染10例,化膿性腦膜炎3例,腦肝功能衰竭121例,放棄治療28例。
重型顱腦損傷合并腦疝時(shí)預(yù)后差,死亡率、致殘率高。影響病人預(yù)后因素除了原發(fā)損傷程度、受傷后到就診手術(shù)時(shí)機(jī)是否及時(shí)外,還與手術(shù)方法是否恰當(dāng)?shù)扔兄芮械年P(guān)系。
3.1 常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)由于減壓骨窗小,受手術(shù)視野的限制,顯露不充分,一旦術(shù)中遇到術(shù)前未曾預(yù)見的意外情況,術(shù)者很被動(dòng),處理也很棘手,此術(shù)式不能拓寬前后方減壓骨窗空間,不能顯露及處理額極(包括眶面)和顳尖處的挫裂傷及腦內(nèi)血腫,當(dāng)顱內(nèi)壓增高,尤其出現(xiàn)急性腦膨出時(shí),腦組織常被嵌頓在骨窗外造成新的腦組織損傷。
3.2 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)較傳統(tǒng)的常規(guī)骨瓣開顱術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn),并能達(dá)到下列手術(shù)要求:①能夠清除顯露額、顳、頂部硬膜外、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫;②能夠清除額葉、顳葉及眶面等腦挫裂傷灶壞死腦組織并能直視下止血;③便于控制顱前窩、顱中窩的顱底出血;④便于控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血[1]。本組采用單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開路去骨瓣減壓+血腫清除+腦挫裂傷灶清除術(shù)89例,雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓+血腫清除+腦挫裂傷灶清除術(shù)9例。筆者體會(huì)術(shù)中暴露清楚,減壓充分,能夠達(dá)到準(zhǔn)確處理病灶和外減壓的效果,另外咬除的蝶骨嵴解除了外側(cè)裂血管的壓迫,促進(jìn)了靜脈回流,減輕腦水腫。由于減壓充分,術(shù)后利于腦疝自行復(fù)位。手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)的常規(guī)減壓術(shù)。
[1]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北技術(shù)出版社,2005:421-422.