張瓊

原發(fā)性閉角型青光眼在眼科致盲的患者中占有一定比率，它嚴重損害視功能，一旦確診應(yīng)盡快手術(shù)以挽救患者現(xiàn)有視力［1］。但因高眼壓導(dǎo)致房角結(jié)構(gòu)改變，周邊虹膜前粘連，小梁切除術(shù)中虹膜難以脫出或脫出不易復(fù)位，而且手術(shù)操作不當可影響術(shù)后濾過功能，我院自2007年6月～2011年6月行56例76眼，小梁切除聯(lián)合周邊虹膜切除術(shù)，36例單純周邊虹膜切除術(shù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

56例患者均以原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期就診入院，男17例（34眼），女39例（78眼），年齡49～76歲，平均年齡62歲，其中男性21例，女性55眼，為急性發(fā)作期，入院眼壓45～64mmHg，術(shù)前眼壓控制在22mmHg以下，房角粘連＞1/2周者均行小梁切除聯(lián)合周邊虹膜切除術(shù)，另男性13眼女性23眼，入院眼壓22～26mmHg，術(shù)前眼壓控制22mmHg以下，房角粘連＜1/2周者均行單純周邊虹膜切除術(shù)［2］，76眼中縮瞳后瞳孔直徑3～9mm不等，36例縮瞳后瞳孔直徑3mm。

1.2 術(shù)前準備

入院后排除心、肺、腎功能后局部使用β-腎上腺素受體阻滯劑或碳酸酐酶抑制劑，全身靜脈滴注20%甘露醇250mL及口服碳酸酐酶抑制劑后局部再點1%毛果蕓香鹼眼藥水，開始15min點一次，2h后漸減次數(shù)到每天4～5次。局部予以典必殊眼藥水及雙氯芬酸納藥水每日點4次，待眼壓控制后，術(shù)前半小時予以1%毛果蕓香鹼眼藥水點2次，20%甘露醇250mL靜滴及口服碳酸酐酶抑制劑。

1.2.1 手術(shù)方法 局麻后，顯微鏡下作上直肌吊線固定眼球，急性發(fā)作期眼作以穹隆為基底的12:00～2:00點結(jié)膜瓣，距角膜緣4mm做3mm×4mm大1/2厚度鞏膜瓣至角膜緣前1mm，于3點位前房穿刺后緩慢放房水降眼壓，鞏膜瓣下切除2mm×1.5mm全層鞏膜條帶，周邊虹膜切除后恢復(fù)虹膜，鞏膜瓣間斷縫合2針，前房注入0.9%生理鹽水恢復(fù)，前房觀察傷口有無滲漏，結(jié)膜瓣間斷縫合2～3針，臨床前期眼作以穹隆為基底的12:00～1:00點結(jié)膜瓣，于角鞏膜緣交界處做大約3mm長鞏膜全層切口，緩慢放出房水后虹膜自然脫出，再平行角膜緣做周邊虹膜切除，結(jié)膜瓣縫合1～2針，結(jié)膜下慶大霉素2萬單位，地塞米松2mg注射，包扎雙眼。

1.2.2 術(shù)中周邊虹膜切除時注意事項

1.2.2.1 術(shù)中小梁切除前先作前房穿刺口，切開小梁后緩慢放出房水，無虹膜脫出者可用虹膜恢復(fù)器輕壓虹膜分離根部，勿進入前房過深，若虹膜隨房水脫出者，可先在脫出虹膜周邊剪一小孔，輕壓小梁后唇緩慢放房水，同時將鞏膜瓣輕壓脫出虹膜，放松上直肌吊線、囑患者放松，張口深呼吸，以防后房壓力升高導(dǎo)致玻璃體脫出，用虹膜恢復(fù)器于切口前角膜面輕壓恢復(fù)虹膜，盡量減少手術(shù)操作器械進出前房次數(shù)，將對虹膜、晶體的損傷程度降至最低，減少術(shù)中及術(shù)后前房積血，色素膜反應(yīng)、虹膜根部斷離，醫(yī)源性白內(nèi)障的發(fā)生。

1.2.2.2 若術(shù)前患者瞳孔散大者，先部分切開小梁，于切口處注入卡米可林縮瞳劑［3］，虹膜仍未回納者可于切口處注入粘彈劑壓虹膜根部［4］，同時將鞏膜瓣輕壓脫出虹膜，但對于瞳孔散大固定做周邊虹膜切除困難者可做節(jié)段性虹膜切除術(shù)［5］。

1.2.2.3 周邊虹膜切除基底部一定要大于切除小梁內(nèi)口，并可看見3個睫狀突，以防術(shù)后虹膜嵌頓或虹膜周邊前粘連［6］。

1.2.2.4 臨床前期作鞏膜切口時位置要選擇準確，鞏膜切口垂直角膜緣，內(nèi)外口一致，周邊虹膜切除時以上方瞳孔緣輕度移動為準［7］，術(shù)后輕壓小梁后唇緩放房水后虹膜多可恢復(fù)。

1.2.3 術(shù)后處理

常規(guī)局部予以糖皮質(zhì)激素眼水及雙氯芬酸納眼水，抗生素眼水，全身予以糖皮質(zhì)激素3d，復(fù)方托品酰胺眼藥水每日1次，保持瞳孔活動度，每日觀察眼壓、濾過，前房、周切口及眼后段情況。

2 結(jié)果

本組病人中除56例5眼術(shù)前瞳孔9mm散大固定，術(shù)中行節(jié)段性虹膜切除術(shù)外，其余均行周邊虹膜除術(shù)，術(shù)中術(shù)后無一例出現(xiàn)前房出血，玻璃體脫出及暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、惡性青光眼，術(shù)后瞳孔均保持術(shù)前形狀（5眼除外），虹膜周切口暢，無一例發(fā)生虹膜嵌頓、前房色素膜反應(yīng)重等并發(fā)癥，瞳孔活動度好［8］，術(shù)后46眼3d內(nèi)發(fā)生淺前房，于1周內(nèi)經(jīng)阿托品眼水擴瞳及濾枕上方加壓包扎后前房均恢復(fù)正常，術(shù)后隨訪6個月～1年，眼壓控制在15～23mmHg，術(shù)后視力20眼保持術(shù)前視力，其余均較術(shù)前提高1行。

3 討論

原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病機制多為瞳孔阻滯型［2］，急性發(fā)作期眼壓急劇升高，房角周邊前粘連，此時局部應(yīng)用毛果蕓香鹼眼藥水不易吸收［9］，全身排除心、肺、腎功能無異常前提下先全身應(yīng)用高滲劑靜滴，口服碳酸酐酶抑制劑及局部應(yīng)用β-腎上腺素受體阻滯劑后，再局部使用毛果蕓香鹼眼藥水達到縮瞳目的。高眼壓時改變虹膜的正常生理結(jié)構(gòu)及彈性，引起瞳孔散大，固定，并且眼球充血，此時血管通透性改變，一些大分子物質(zhì)滲出到房水中可加重虹膜粘連，因此術(shù)前予以糖皮質(zhì)激素及非甾體藥物局部應(yīng)用以減輕術(shù)中、術(shù)后虹膜反應(yīng)［10］。

原發(fā)性急性閉角型青光眼患者，術(shù)前應(yīng)準備充分并合理用藥，有效的控制眼壓，術(shù)中精細操作，周邊虹膜切除后使后房水經(jīng)周切口從后房流入前房，瞳孔阻滯解除，減輕虹膜周邊膨隆阻塞房角，是抗青光眼術(shù)中安全、有效的必行手術(shù)。

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