強(qiáng)東棟

從2000年2月～2011年2月對72例胸腰椎骨折患者行采用椎管減壓，AF椎弓根釘內(nèi)固定治療，取得較好的療效，現(xiàn)將AF治療恢復(fù)胸腰椎生理弧度、椎體高度及椎管容積方面進(jìn)行總結(jié)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例，男45例，女27例，年齡25～63歲。損傷節(jié)段T116例，T1224例，L126例，L213例，L33例。按骨折形態(tài)分類：致傷原因:高處墜落傷28例，車禍傷32例，重物砸傷8例，跌傷4例。骨折按Denis分型：壓縮性骨折41例，爆裂性骨折22例，骨折脫位9例。其中有脊髓損傷癥狀的28例，無脊髓損傷的44例。脊髓神經(jīng)功能按Frankel分級：A級15例，B級17例，C級18例，D級16例，E級6例。術(shù)前均攝胸腰椎正側(cè)位X線片（定位片）及CT檢查，17例骨塊突入椎管內(nèi)，造成脊髓神經(jīng)根受壓。受傷至手術(shù)時(shí)間8h～14d。

手術(shù)適應(yīng)證 （1）胸腰椎骨折或脫位合并脊髓損傷；（2）爆裂骨折；（3）椎體前方降低1/3以上；（4）后突畸形，Cobb角>30°，側(cè)陷>15°；（5）CT掃描顯示椎管狹窄，有骨塊突入椎管者。

1.2 手術(shù)方法 （1）顯露與進(jìn)釘在全麻或持續(xù)硬膜外麻醉下，俯臥位，雙肩、上胸部及骨盆墊高，腹部懸空。以傷椎為中心作后路正中切口，顯露傷椎及上、下位椎體棘突、椎板、關(guān)節(jié)突、橫突。椎弓根進(jìn)針遵循Weinstein等解剖定位法[1]。進(jìn)針角度:E角下胸椎為0～10°，腰椎逐漸增大，平均為0～15°，F(xiàn)角:0～5°。（2）椎管減壓結(jié)合X線側(cè)位片、CT片或MRI片所示，根據(jù)脊柱后部結(jié)構(gòu)破壞程度及脊髓受壓情況，先選擇一側(cè)安裝內(nèi)固定撐開器，然后從未裝側(cè)入路，作半椎板切除，探查神經(jīng)受壓部位，保護(hù)好神經(jīng)組織后，以自制錘桿錘擊，將骨折推擠嵌入椎體，并作對側(cè)椎管潛行擴(kuò)大。如陳舊性骨折不能整復(fù)時(shí)，行后路全椎板減壓，挖潛法挖去椎體后側(cè)部分松質(zhì)骨，錘擊復(fù)位。（3）AF的復(fù)位、固定與植骨安裝AF釘時(shí)，無需胸腰椎的對抗?fàn)恳?，利用體位和角度釘座和開口螺釘緊固，自行將椎板前緣撐開，恢復(fù)脊柱的生理彎曲，調(diào)整正反螺紋角度螺栓和套管，作軸向撐開恢復(fù)傷椎高度。術(shù)中取髂骨或第12肋行雙側(cè)關(guān)節(jié)突、橫突間并在未作減壓側(cè)椎板、棘突。（4）植骨融合術(shù)：將胸12-腰3兩側(cè)橫突、關(guān)節(jié)突表面制成魚鱗狀，關(guān)節(jié)間隙去除關(guān)節(jié)軟骨；將減壓所得骨粒及棘突修整為骨條，植于胸12-腰3橫突、關(guān)節(jié)突間隙、胸12、腰3殘余椎板表面以及椎板間隙內(nèi)。

徹底止血，反復(fù)沖洗；清點(diǎn)紗布、縫針無誤，證實(shí)傷口內(nèi)無異物存留，傷口內(nèi)注入慶大霉素16萬單位，放置血漿管引流1根，逐層縫合傷口，敷料覆蓋包扎。

2 結(jié)果

72例均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～24個月，恢復(fù)椎體高度達(dá)90%，椎管內(nèi)移位骨塊復(fù)位率達(dá)90%，脊髓損傷改善率達(dá)100%。

3 討論

本組應(yīng)用的AF系統(tǒng)，其同時(shí)具備了以前的AO、RF兩系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，操作簡單、安裝時(shí)間短、復(fù)位與固定獨(dú)立完成等優(yōu)點(diǎn):（1）角度螺栓可作360°旋轉(zhuǎn)，徹底解決了RF角度螺釘“U”形口使三維空間調(diào)節(jié)及螺紋棒安放所受到的限制[2-3]；（2）有雙向螺紋，撐開或加壓時(shí)，每旋轉(zhuǎn)一圈套筒，可有雙倍螺紋距的長度改變，使植入及復(fù)位操作大為簡化，效率提高，手術(shù)時(shí)間縮短；（3）用雙向螺紋角度螺栓代替角度螺釘，既有RF角度螺釘?shù)木_性和堅(jiān)固性，又有萬向關(guān)節(jié)的易調(diào)整性[4]。

采用AF內(nèi)固定及椎管減壓治療胸腰椎骨折特點(diǎn)：（1）AF在治療胸腰椎骨折能有效恢復(fù)椎體高度及解除脊髓壓迫癥狀；（2）具有結(jié)構(gòu)簡單，調(diào)節(jié)方便等優(yōu)點(diǎn)，療效滿意；（3）解除脊髓受壓，損傷小，恢復(fù)好。預(yù)防常見并發(fā)癥：（1）下肢深靜脈血栓形成；（2）術(shù)后脫釘、斷釘。分析原因:（1）術(shù)后活動方法不當(dāng)或劇烈彎腰活動；（2）不能按時(shí)取除內(nèi)固定?？傊?，采用AF內(nèi)固定及椎管減壓治療胸腰椎骨折，可以有效地恢復(fù)椎體高度和椎管容積，解除脊髓受壓，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，改善神經(jīng)功能，手術(shù)操作簡便，療效肯定，值得臨床開展。

[1]魯成,王恒,仲文軍,等.AF內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折[J].臨床骨科雜志,2009,12（3）:314-315.

[2]韓曙光,王際申.AF內(nèi)固定治療胸腰椎骨折體會[J].中華實(shí)用醫(yī)藥雜志,2003,3（16）:30.

[3]楊峰,吳紅,程斌,等.AF內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2005,3（2）:102-110.

[4]劉志軍.椎弓根釘四步綜合定位植入法在胸腰椎骨折手術(shù)中的應(yīng)用分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18（20）:58.