瞿章書 徐小平 姚茂軍 湯麗娟 黃晨 張煒 何莉

難治性肺結核已成為重要傳染源及其臨床治療困難等問題已經(jīng)成為了社會的重大課題。近年來，由于隨著氟喹諾酮類、氨基糖甙類等廣譜抗菌藥應用于難治性肺結核的治療，難治性肺結核繼發(fā)肺部霉菌病的病例報道逐漸增多。湖南省湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院自1999年以來共收治難治性肺結核133例，其中36例在病程中繼發(fā)肺部霉菌病（真菌?。?，導致其中15例病情惡化，死于呼吸衰竭、肺心病或肺性腦病等。但經(jīng)過及時診斷和積極治療，21例患者肺部霉菌病得到控制，挽救了患者生命?，F(xiàn)將難治性肺結核繼發(fā)肺部霉菌病36例的臨床特點分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 湖南省湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院自1999年以來共收治難治性肺結核133例，其中36例在病程中繼發(fā)肺部霉菌病（真菌?。渲心?5例，女11例。年齡25～83歲，平均47.3歲。病程4～27年，平均7.9年。合并癥：肺不張11例，慢性膿胸9例，糖尿病16例，矽（塵）肺5例，肺心病20例，慢性乙肝8例。除口腔霉菌病外，23例病例出現(xiàn)消化道癥狀：惡心、嘔吐、不同程度的腹瀉，大便培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)和肺部相同的霉菌大量生長。其中5例合并真菌性腦膜炎，7例血液或骨髓培養(yǎng)出真菌。霉菌培養(yǎng)結果分布：白色念珠菌13例，曲霉菌9例，新型隱球菌6例，組織胞漿菌3例，非-白念珠菌3例，毛霉菌2例。

1.2 診斷標準 所有入選病例均符合難治性肺結核的定義:初治、復治化療失敗,長期(2年以上)排菌,已對包括異煙肼（INH）、利福平（RFP）在內(nèi)的多種抗結核藥耐藥,常伴有廣泛肺組織破壞,或有矽肺、糖尿病等合并癥,免疫功能低下,難以治愈的肺結核病例[1－2]。在根據(jù)結核菌藥物敏感試驗調(diào)整強化抗結核治療后，病情一度好轉(zhuǎn)，但不久出現(xiàn)病情波動，胸部X線或CT提示病灶較前增多或彌散。繼發(fā)口腔潰瘍、鵝口瘡等其他部位霉菌病。深部痰培養(yǎng)連續(xù)3次發(fā)現(xiàn)同一真菌大量生長。排除其他（病毒、細菌）繼發(fā)感染。

1.3 難治性肺結核繼發(fā)肺部霉菌病的臨床表現(xiàn)

1.3.1 癥狀和體征 在原病情的基礎上出現(xiàn)咳嗽咳痰加重，心肺功能不全的癥狀加重，輕度腹瀉等消化道癥狀，以及不規(guī)律發(fā)熱，部分病例合并口腔潰瘍或鵝口瘡。肺部聽診!音較前增多或部位擴散。

1.3.2 胸部影像學表現(xiàn) 在原病灶周圍出現(xiàn)了彌散性浸潤陰影，呈磨砂玻璃樣改變，密度較原結核病灶稍低，或原無病灶部位特別是雙下肺出現(xiàn)淡薄狀、云霧狀或絲狀陰影。部分病例短期出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)的薄壁小空洞結節(jié)（曲菌球結節(jié)）。

1.4 治療方法 所有難治性肺結核病例均根據(jù)病人全身情況和藥敏試驗結果選用對氨基水楊酸異煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺、卷曲霉素/丁胺卡那霉素中三種聯(lián)合氟嗪酸/左氧氟沙星抗結核?？姑咕幬锔鶕?jù)培養(yǎng)結果選用兩性霉素B、氟康唑、酮康唑等藥物治療，一療程7～14d。中毒癥狀嚴重者短期使用糖皮質(zhì)激素。間斷補充新鮮血漿或免疫球蛋白，以及積極對癥支持治療。

2 結果

經(jīng)過積極治療，其中21例完成抗霉菌治療2～3療程，癥狀緩解，痰培養(yǎng)無真菌生長，肺部病灶好轉(zhuǎn)，及時控制了二重感染。另外15例繼發(fā)肺部霉菌病后病情迅速惡化，死于呼吸衰竭、肺心病、肺性腦病或多器官衰竭（MOF）等。

3 討論

本組難治性肺結核繼發(fā)肺部霉菌病病例死亡15例，病死率41.7%，說明繼發(fā)肺部霉菌病已經(jīng)成為難治性肺結核的重要死因或誘因。白色念珠菌、曲霉菌、新型隱球菌、毛霉菌等均為條件致病菌，這可能與肺結核慢性病變損害了肺組織結構的完整性，同時存在糖尿病等合并癥使全身或局部防御功能降低，給真菌感染提供了有利條件[3-4]。結核分子桿菌生長緩慢，結核菌培養(yǎng)耗時、費力，不能很及時的指導臨床治療[5]。難治性肺結核大多為耐多藥肺結核，臨床抗結核藥物選擇有限，二線抗結核藥物中注射用抗結核藥物、氟喹諾酮類藥物及其它對結核菌可能有效的如阿莫西林/克拉維酸（Amx/Clv）等均為廣譜抗菌藥物。臨床醫(yī)生往往制定抗結核化療方案時常常傾向于使用這些近年來所認識的對結核菌有一定作用但平時很少用的氟喹諾酮類、氨基糖甙類等廣譜抗菌藥，雖然部分難治性結核病例對這些藥物不耐藥，但隨著這些廣譜抗生素的長療程使用必然帶來二重感染的高發(fā)病率。

積極抗結核同時，酌情靜脈小劑量抗霉菌治療及免疫調(diào)節(jié)治療，補充新鮮血漿（補充各種抗體及活性因子）。21例患者肺部霉菌病及時控制，為抗結核化療爭取了時間，病情好轉(zhuǎn)。說明及時診斷和治療仍能逆轉(zhuǎn)病情，挽救患者生命。

通過本組病例的診治經(jīng)驗及教訓，作者提示在臨床工作中在已經(jīng)給予合理的化療的難治性肺結核患者出現(xiàn)病情反復、病灶擴散時應想到繼發(fā)肺部霉菌病的可能，及時申請深部痰液真菌培養(yǎng)確診。呼吁抗結核藥物盡快開發(fā)，盡可能地控制氟喹諾酮類、大環(huán)類酯類等廣譜抗菌藥在初治及非耐藥肺結核病例中的濫用。否則隨著疫情的蔓延，耐藥肺結核病將成為人類重大的災難。

[1]羅永艾.難治性肺結核的成因及防治[J].中國實用內(nèi)科雜志，1999,19（17）:689-690.

[2]王書抗，郭皖營.難治性肺結核的成因及治療[J].醫(yī)學信息，2008，21（10）:1865-1866.

[3]李繼瑞,朱太立,方國英.肺結核合并肺念珠菌病12例臨床分析[J].中國防癆雜志,1999,21(4):225.

[4]王暖，孫立山，陳惠萍,等.168例肺結核合并肺部真菌感染狀況調(diào)查[J].中國防癆雜志,2011,33(8):514-515.

[5]何國均，肖和平.肺結核病診斷進展[J].中華結核和呼吸雜志，2001,24(8):455-457.