尚榮安 晁建虎 劉東錢 郭尚杰 楊嘉 胡迪 南晶

近年來隨著腰椎間盤突出手術(shù)患者的增加，腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者的數(shù)量也在逐年增多［1］，部分復(fù)發(fā)患者需要進(jìn)行再手術(shù)，由于再次手術(shù)需要去除更多的腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，治療上比較棘手。本科2007年1月～2010年12月采用后路椎弓根螺釘固定聯(lián)合360°植骨融合治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者23例，取得了滿意療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者23例，男15例，女8例；年齡30～58歲（45.6±10.2）。距初次手術(shù)時間為11～120個月（67.2±20.4）。首次術(shù)式:全椎板切除髓核摘除術(shù)11例、半椎板切除髓核摘除術(shù)8例、后路開窗法髓核摘除術(shù)4例；突出部位：同間隙同側(cè)突出14例，對側(cè)突出6例，中央型突出3例。本組所有患者均有明顯的放射性下肢痛，單側(cè)癥狀14例，雙側(cè)癥狀9例，伴間歇性跛行6例。經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療3個月無效；手術(shù)節(jié)段:L4/L512例，L5/S19例，L4/L5并L5/S12例。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前全部病例行腰椎正側(cè)位及動力位X線、CT及MRI檢查，評價腰椎的整體結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，是否合并椎管狹窄和椎間盤退變情況。MRI可見腰椎術(shù)后改變，瘢痕增生形成，椎間盤突出，神經(jīng)根受壓，硬膜受壓等。

1.3 手術(shù)方法 患者全身麻醉滿意后，俯臥位，腹部懸空，沿原切口進(jìn)入，分離兩側(cè)椎旁肌，顯露原減壓部位遠(yuǎn)近端椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突。采用“人字嵴”定位法選好進(jìn)釘點，在C型臂X線機(jī)定位下經(jīng)病變節(jié)段上下椎弓根打入螺釘。分離殘留椎板與瘢痕結(jié)合部，擴(kuò)大減壓側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，如瘢痕與神經(jīng)根粘連緊密，先用骨刀去除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分，暴露神經(jīng)根外側(cè)份，然后追蹤分離，將硬膜和神經(jīng)根牽開，徹底切除突出的間盤組織或骨化組織。安裝連接桿，撐開椎間隙，用絞刀及刮刀去除終板軟骨，使皮質(zhì)下骨毛糙滲血時止，常規(guī)切取髂后上棘合適大小的三面皮質(zhì)緣骨塊，并于髂棘內(nèi)用刮匙刮取適當(dāng)松質(zhì)骨顆粒，在椎間撐開狀態(tài)下，把部分松質(zhì)骨顆粒填入椎間隙前1/3，壓實后植入三面皮質(zhì)緣骨塊，植骨塊后緣要低于椎體后緣2～3mm，植骨完成后通過內(nèi)固定加壓椎間隙，使骨塊穩(wěn)定、牢實，同時注意檢查有無碎骨塊向椎管內(nèi)脫出。將關(guān)節(jié)突外側(cè)、橫突根部殘留軟組織清除，用骨鑿使之骨床毛糙，沖洗創(chuàng)面，于橫突間用髂骨粒和咬除的椎板及棘突骨粒聯(lián)合植骨，完成360°植骨融合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管，抗生素預(yù)防感染3～5d，常規(guī)給予20%甘露醇250mL、地塞米松10mg，連用3d，口服甲鈷胺500mg。早期行雙下肢直腿抬高功能鍛煉，7d后開始腰背肌訓(xùn)練，4～6周后戴腰圍下床活動。術(shù)后1周、3個月及6個月門診攝片復(fù)查。

1.5 療效判定 Macnab［2］療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：疼痛消失，無運動功能障礙，恢復(fù)工作和活動；良：偶有疼痛，主要癥狀消失，肌力正常，直腿抬高試驗(-)，可輕體力工作；可：癥狀有改善，但仍有疼痛，不能工作；差：有神經(jīng)受壓的表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療。

2 結(jié)果

術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊破裂2例，行人工硬脊膜修復(fù)，術(shù)后出現(xiàn)下肢癥狀加重2例，經(jīng)過脫水，激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，神經(jīng)癥狀逐漸恢復(fù)，術(shù)后腦脊液漏1例，經(jīng)過對癥處理后好轉(zhuǎn)。全部患者切口均一期愈合，均獲隨訪，時間為6～28個月（19.4±8.9）。腰腿痛得到明顯改善，本組優(yōu)18例，良4例，可1例，差0例，優(yōu)良率95.7%。未出現(xiàn)椎弓根螺釘松動、斷裂，植骨不融合現(xiàn)象。

3 討論

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出是指腰椎間盤摘除術(shù)后癥狀緩解至少半年以上，其后出現(xiàn)的同一節(jié)段同側(cè)或?qū)?cè)椎間盤再次突出。腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)率國內(nèi)為5%～19%，國外為5%～11%［3］。隨著隨訪時間的延長，其復(fù)發(fā)率呈逐漸升高的趨勢。腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的原因尚不清楚，可能與手術(shù)中髓核摘除不徹底有關(guān)，并且手術(shù)進(jìn)一步破壞了纖維環(huán)的強(qiáng)度，術(shù)后椎體負(fù)重時椎間盤內(nèi)壓升高，殘留的髓核組織就從原手術(shù)間隙或?qū)?cè)再次突出，也可能與手術(shù)后病變節(jié)段發(fā)生一系列病理改變有關(guān)。李強(qiáng)一和楊雍［4］認(rèn)為腰椎間盤突癥手術(shù)破壞了脊柱的穩(wěn)定性，腰椎運動節(jié)段矢狀面穩(wěn)定性改變，該節(jié)段潛在不穩(wěn)，是同間隙復(fù)發(fā)及腰腿痛的主要原因。

初次行腰椎間盤突出癥手術(shù)治療中破壞了局部正常的解剖結(jié)構(gòu)，腰椎管或神經(jīng)根管內(nèi)充滿了瘢痕組織，硬脊膜及神經(jīng)根不易分離，強(qiáng)行剝離易導(dǎo)致硬脊膜、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)的損傷，因此增加了再次手術(shù)的難度，必須謹(jǐn)慎操作，先顯露原減壓部位遠(yuǎn)近端椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突，銳性分離殘留椎板與瘢痕結(jié)合部，擴(kuò)大減壓側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，如瘢痕與神經(jīng)根粘連緊密，先用銳利骨刀去除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分，暴露神經(jīng)根外側(cè)份，然后追蹤分離，可以有效避免神經(jīng)根損傷［5］。如瘢痕與硬脊膜緊密粘連，強(qiáng)行分離極易造成腦脊液漏。如出現(xiàn)硬脊膜撕裂應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行修補(bǔ)，可給予人工硬脊膜覆蓋修復(fù)處理。再次手術(shù)需要切除更多的組織，極大地破壞了腰椎的穩(wěn)定性，必須行堅強(qiáng)內(nèi)固定及植骨融合，防止腰椎失穩(wěn)。

后路植骨的方法主要有后外側(cè)植骨、椎間植骨及360°植骨3種方法。后外側(cè)植骨即小關(guān)節(jié)突外側(cè)、橫突間植骨，臨近脊柱中柱，受伸屈應(yīng)力的干擾較小，融合率高，對椎管內(nèi)神經(jīng)血管的干擾性小，也無植骨塊滑入椎管的危險，但要求骨量充分，植骨床要處理好［6］。椎間植骨時植骨塊在椎體間產(chǎn)生支撐作用，與椎弓根系統(tǒng)共同維持前柱的穩(wěn)定，符合腰椎的自然生物力學(xué)特征。360°植骨是將后外側(cè)植骨與椎間植骨結(jié)合起來的全脊椎植骨方法，椎弓根螺釘系統(tǒng)聯(lián)合360°植骨融合更符合Denis脊柱三柱理論力學(xué)分布，有更好的融合效果及更好的穩(wěn)定性，可解決螺釘松動、斷裂，椎間隙高度下降及植骨不融合等眾多問題，是一種更理想的植骨方式。

后路椎弓根螺釘固定聯(lián)合360°植骨融合治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，椎間植入含皮質(zhì)骨的骨塊能支撐和穩(wěn)定前柱、撐開椎間隙、恢復(fù)椎間盤的高度和恢復(fù)腰椎生理曲度，提供即刻與遠(yuǎn)期的穩(wěn)定性，達(dá)到真正意義上的脊柱三柱固定。本組病例優(yōu)良率達(dá)95.7%，未出現(xiàn)椎弓根螺釘松動、斷裂，植骨不融合現(xiàn)象，具有固定堅強(qiáng)、融合確切、癥狀緩解快和相對經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點，是目前治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥較理想的方法之一。

［1］殷明，熊文華，孟繁勝，等.腰椎間盤突出復(fù)發(fā)的相關(guān)因素與預(yù)防措施 ［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（17）:19-20.

［2］騰紅材，賈連順，尚建如，等.椎弓根螺釘內(nèi)固定加單純椎體間植骨融合治療下腰椎不穩(wěn)癥［J］.中國骨傷，2002，15(12):718-720.

［3］Cinotti G,Gumina S,Giannicola G,et al.Contralateral recurrent lumbar disc herniation: results ofdiscectomy compared with those in primary herniation［J］.Spine,1999,24(8):800-806.

［4］李強(qiáng)一，楊雍.腰椎間盤手術(shù)對腰椎節(jié)段矢狀面穩(wěn)定性影響的生物力學(xué)研究［J］.首都科大學(xué)學(xué)報，1998，19(3):256-259.

［5］袁維，徐建廣.后路椎弓根螺釘固定加椎體間融合術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥［J］.脊柱外科雜志，2008，6（4）：223.

［6］朱立國，王尚全，楊克新，等.腰椎經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎間盤突出癥［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（2）:94.