張燕輝

咳嗽一病，內(nèi)科中最為常見，不分男女老幼，不論春夏秋冬，均可染之。究其病因，不外外感六淫邪氣，內(nèi)傷飲食情志。辨其病機(jī)則歸納為肺失宣肅，肺氣上逆。論及治法，分型可有外感、內(nèi)傷。外感屬實(shí)，以祛邪為要，內(nèi)傷屬虛，以扶正為主。選方遣藥，宜用輕清疏散之品，正如吳鞠通所謂“治上焦如羽，非輕不舉”，且肺為嬌臟，不可過辛過燥，《醫(yī)學(xué)心悟》之止嗽散正合此意，該方只要加減得宜，對(duì)于咳嗽，無(wú)論新感久病，抑或外感內(nèi)傷，皆可使用。現(xiàn)筆者將多年臨床體會(huì)總結(jié)如下。

1 外感咳嗽治以祛邪利肺，化痰止咳，方用止嗽散利肺止咳，再輔佐相應(yīng)祛邪之品。

1.1 病證偏寒者，治擬疏風(fēng)散寒，宣肺止咳為法，方用止嗽散合三拗湯，止嗽散利肺止咳，三拗湯宣肺化痰。咽癢者加蟬蛻利咽止癢。鼻寒者加辛夷、蒼耳宣通鼻竅。頭身痛者，加羌活、獨(dú)活勝濕止痛?？┨登逑〕逝菽?、背惡寒者加干姜、細(xì)辛溫肺化飲。

1.2 病證偏熱者，治擬疏風(fēng)清熱，宣肺止咳為法，方用止嗽散加桑葉、菊花、薄荷。止嗽散宣肺止咳，桑葉、菊花、薄荷疏風(fēng)清熱。表熱重者，加銀花、連翹，增強(qiáng)散熱之力?？人陨跽呒庸蠚?、枇杷葉、羅漢果化痰止咳。咽喉腫者加射干、利咽消腫。肺熱甚者，加黃芩、石膏清泄肺熱。口干者加南沙參、麥冬養(yǎng)陰生津止渴。苔黃膩者是風(fēng)熱夾濕，加滑石、蘆根化濕清熱。

2 內(nèi)傷咳嗽治以扶正利肺，方用止嗽散利肺，輔佐相應(yīng)扶正之品。

2.1 痰濁多者，治擬燥濕化痰，理氣止咳為法。方用止嗽散合二陳湯。止嗽散祛邪止咳，二陳湯燥濕化痰。痰多者加萊菔子、蘇子、白芥子降氣化痰。胸悶脘痞者加蒼術(shù)、厚樸行氣消痞。

2.2 痰熱甚者，治擬清熱化痰，利肺止咳為法。方用止嗽散合小陷胸湯，止嗽散利肺止咳，小陷胸湯清化熱痰，荊芥因偏溫去之。兼喘者加地龍、桑白皮清熱平喘。痰有腥味者加魚腥草、冬瓜仁、蘆根、桃仁清化熱痰。大便秘者加萊菔子、葶藶子、大黃降氣通便。胸悶者加郁金、枳殼、瓜殼開胸理氣。

案例1 患者，王某，男，36歲，2007年2月3日就診?；颊咦允?周前患感冒，惡寒發(fā)熱，頭痛，周身酸痛，咳嗽。自服西藥(具體不詳)，發(fā)燒減退，但咳嗽仍不止，痰色白而質(zhì)黏，咽癢，胸悶氣喘，舌淡苔白，脈浮。辨證為風(fēng)寒咳嗽，屬于風(fēng)寒束表，肺氣失宣，治宜疏風(fēng)解表，宣肺止咳。方用止嗽散加減。處方：荊芥、白前、陳皮、杏仁、枳殼各10g，防風(fēng)、桔梗、炙紫菀、炙百部各12g，炙甘草6g，生姜2片，4劑。復(fù)診時(shí)，自述服藥后咳嗽明顯減輕，胸悶氣喘也好轉(zhuǎn)，效不更方，上方再進(jìn)3劑而痊愈。

案例2 患者，張某，男，34歲，2009年4月3日就診。自述感冒l(fā)周，頭昏咽痛，發(fā)熱惡風(fēng)，頻頻咳嗽，口干，痰質(zhì)黏色微黃，咽紅腫，舌紅苔薄黃，脈浮稍數(shù)。辨證為風(fēng)熱咳嗽。外感風(fēng)熱，肺失宣降。治宜辛涼解表，宣肺止咳，方用止嗽散加減。處方：金銀花15g，連翹、薄荷、桔梗、炙紫菀、炙百部各12g，白前、陳皮、牛蒡子、浙貝母、黃芩各l0g，山豆根、甘草6g。3劑。3日后復(fù)診，患者自述服藥后咳嗽減輕，頭已不昏，也不發(fā)熱，但仍感口干咽痛，舌紅苔黃，脈浮稍數(shù)。證屬肺熱，恐傷津液，上方加蘆根12g,天花粉15g，麥冬10g。再進(jìn)4劑而痊愈。

案例3 患者，杜某，男，15歲。2011年3月6日就診?；颊咚伢w虛弱，飲食不佳，易于感冒，自述患咳嗽已月余，用西藥效果不佳，為求治療就診于中醫(yī)院。就診時(shí)證見患者咳嗽痰多，喘鳴，胸部不適，納差眠可。舌淡，苔白厚膩，脈緩。辨證為素體脾虛易感，不能化濕而生痰，痰濕阻肺而成痰濕咳嗽。治宜先治標(biāo)，后標(biāo)本并治。先宣肺化痰止咳，方用止嗽散加減。處方：炙紫菀、炙百部、茯苓、桑白皮各12g，白前、荊芥、陳皮、半夏、枳殼、桔梗各10g，炙甘草5g，生姜l片。大棗2枚。3劑。3日后復(fù)診：咳痰已減少，喘鳴，胸部不適減輕，仍咳嗽不止，舌苔白厚。上方繼用3劑。3診時(shí)咳嗽已明顯好轉(zhuǎn)，但仍納差，乏困無(wú)力，舌淡苔白厚，脈緩。證兼脾虛，治宜標(biāo)本兼治。健脾燥濕，化痰止咳，方用止嗽散合五味異功散加減。處方：炙紫菀、炙百部、炒麥芽各12g，桔梗、白前、陳皮、半夏、枳殼、黨參、白術(shù)各l0g，炙甘草5g，生姜1片，大棗2枚。5劑而痊愈。

案例4 王某，72歲，2009年11月25日初診?；颊哂新灾夤苎资?0a，復(fù)發(fā)12d。經(jīng)口服頭孢克肟膠囊、咳快好、必嗽平、左氧氟沙星膠囊等藥物治療無(wú)好轉(zhuǎn)。診見咳嗽較為劇烈，咯痰量多色黃質(zhì)粘稠難咯，氣緊，喘促，神疲乏力，納減，二便正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。X線胸片示：支氣管炎征象。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬痰熱郁肺。治宜清熱化痰，肅肺止咳，予止嗽散加減治療，處方：桔梗12g、荊芥12g、紫菀15g、百部15g、白前10g、炙甘草6g、陳皮12g、黃芩15g、桑白皮12g、梔子10g。水煎服，一日一劑。連服3d，減去黃芩15g、桑白皮12g、梔子10g。加薏苡仁30g、白術(shù)12g、茯苓12g健脾氣，川貝母10g潤(rùn)肺止咳。連服1周諸癥皆除。隨訪2a，病未復(fù)發(fā)。

3 討論

咳嗽是肺系受病的常見證侯。外感內(nèi)傷多種病因，導(dǎo)致肺失宣降都可使肺氣上逆而引起咳嗽?？葹闊o(wú)痰而有聲，是肺氣傷而不清的反應(yīng)；嗽為無(wú)聲而有痰，為脾濕動(dòng)而生痰所致；咳嗽為有聲有痰，因傷肺氣，復(fù)動(dòng)脾濕所成?！端貑枴た日摗分杏性疲拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！闭f明其他臟腑受邪，皆可影響肺而成咳。而五臟六腑之咳，“皆聚于胃，關(guān)于肺”。胃為五臟六腑之海，而肺朝百脈，故臟腑受邪，必聚于胃，并循肺脈而影響肺。肺位最高為華蓋，以覆諸臟，肺最喜清涼，而耐煩熱。今心、肝、脾、腎四臟之火熱、痰濁上蒸，則隨所吸之氣，入于肺竅，而成咳嗽[1]。

止嗽散出自清代醫(yī)家程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》，由桔梗、荊芥、紫菀、百部、白前、陳皮、甘草七味藥組成，具有止咳化痰、疏表宣肺之功而為后世治咳嗽之常用方。方中桔?？嘈列云剑苄ǚ螝?，瀉火散寒，治痰壅喘促，鼻塞咽痛。荊芥辛苦而微溫，芳香而散，散風(fēng)濕，清頭目，利咽喉，善治傷風(fēng)頭痛咳嗽。紫菀辛溫潤(rùn)肺，苦溫下氣，補(bǔ)虛調(diào)中，消痰止渴，治寒熱結(jié)氣，咳逆上氣。百部甘苦微溫。能潤(rùn)肺治肺熱咳嗆。白前辛甘性平，長(zhǎng)于下痰止嗽，治肺氣盛實(shí)之咳嗽。陳皮理氣化痰。甘草炒用氣溫，補(bǔ)三焦元?dú)舛⒈砗?，合桔梗又有利咽止咳之功。《醫(yī)學(xué)心悟》言其“藥極輕微而取效甚廣”。在臨床治療中不可見咳止咳，兜澀其痰，主用宣散、清熱祛痰之品，在臨床應(yīng)用辨證論治基礎(chǔ)上，加減靈活運(yùn)用不可拘泥于此。此病一般預(yù)后良好，然肺為嬌臟，若外感咳嗽失治、誤治、損傷肺氣則病久難愈。故萬(wàn)全在《育嬰家秘》中曰“嬌肺遺傷不易愈”，臨床不可不慎。

[1]郭振球.中國(guó)現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008:10-78.