陳 豐，汪 陽

（湖北省武漢市中心醫(yī)院骨科 430014）

閉合復位外固定架固定及同種異體骨移植治療軸向壓縮的橈骨遠端骨折

陳 豐，汪 陽

（湖北省武漢市中心醫(yī)院骨科 430014）

目的探討外固定支架聯(lián)合同種異體骨移植治療軸向壓縮的橈骨遠端骨折的臨床效果。方法選取該院2009年9月至2011年2月收治的15例軸向壓縮的橈骨遠端骨折患者，采用閉合復位外固定支架聯(lián)合同種異體骨移植手術治療，術后6個月評估腕關節(jié)功能及X線片結果。結果15例均獲得隨訪，隨訪時間6個月，骨折愈合時間為42～109d，有1例患者骨折延遲愈合，1例發(fā)生針道感染，1例發(fā)生傷口滲液，術后6個月腕關節(jié)功能恢復良好。結論閉合復位外固定架固定聯(lián)合同種異體骨移植治療軸向壓縮的橈骨遠端骨折方法簡單、治療效果滿意。

橈骨骨折；骨折固定術；同種異體骨

橈骨遠端骨折是臨床中常見的骨折，通過保守治療和手術治療通常能較好地恢復手腕功能。但對于部分較嚴重軸向壓縮的橈骨遠端骨折，保守治療及常規(guī)內(nèi)固定手術治療療效并不滿意。本科從2009年10月至2011年2月對15例軸向壓縮的橈骨遠端骨折患者行單臂外固定架固定聯(lián)合同種異體骨植入手術，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者15例，其中男3例，女12例，年齡33～86歲，平均69.6歲。右側(cè)6例，左側(cè)9例，均為閉合性骨折。根據(jù)AO分型，A3型3例，C2型7例，C3型5例。單純橈骨遠端骨折6例，合并尺骨遠端骨折9例。術前X線片測量掌傾角平均－21.23°（－60°～40°），尺偏角平均－4.55°（－18°～5°），橈骨關節(jié)面壓縮平均10mm（5～19mm）。2例伴有輕度正中神經(jīng)卡壓癥狀。

1.2 手術治療復位標準 （1）橈骨莖突與尺骨莖突平面高度差大于10mm；（2）前后位X線片橈骨關節(jié)面尺偏角大于15°；（3）側(cè)位X線片橈骨骨折遠端關節(jié)面軸線與橈骨軸線（掌傾角）在（背側(cè)）15°、（掌側(cè)）20°之間；（4）前后位 X線片橈骨遠端關節(jié)面錯位小于2mm；（5）前后位X線片下尺橈關節(jié)脫位及橈腕關節(jié)間隙小于2mm。

1.3 治療方法 同種異體骨材料選用湖北聯(lián)結生物材料有限公司的冷凍干燥貯存骨條，使用前經(jīng)溫熱的慶大霉素生理鹽水浸泡10min。手術均在受傷后72h內(nèi)完成。術前1h靜脈滴注完抗生素。患者仰臥位，臂叢阻滯麻醉，使用空氣止血帶，自第二掌骨背外側(cè)分別距掌骨兩端約1cm做2個縱向長約0.5 cm的切口，鈍性分離并牽開伸指肌腱，與手掌平面成30°角垂直掌骨縱軸鉆孔，擰入2枚掌骨固定螺釘，在橈骨骨折部近端約5cm橈側(cè)偏背側(cè)縱向切開，向背側(cè)牽開肌腱，根據(jù)外固定架上固定釘孔距分別垂直于橈骨面鉆孔，鉆孔透過雙側(cè)骨皮質(zhì)，分別擰入2枚掌骨固定螺釘，釘頭透過對側(cè)骨皮質(zhì)1～2個螺紋。安裝外固定支架，先放松長度調(diào)整關節(jié)和球頭關節(jié)，擰緊釘夾，牽引復位骨折端，并將腕關節(jié)固定于合適位置（橈骨遠端骨折向背側(cè)移位時固定于掌屈尺偏位，橈骨遠端骨折向掌側(cè)移位時固定于掌背伸尺偏位），擰緊長度調(diào)整關節(jié)和球頭關節(jié)，C臂透視確認骨折處對位良好，安裝外固定器撐開桿，放松長度調(diào)整關節(jié)，用撐開桿繼續(xù)撐開0.5～1.0cm，橈骨遠端骨折向背側(cè)移位的患者在骨折線處手臂背側(cè)行縱行切口約3cm，橈骨遠端骨折向掌側(cè)移位的患者在手臂掌側(cè)行縱行切口約3 cm，牽開肌腱及神經(jīng)，暴露骨折處，此時骨折線因外固定器撐開作用已分離開，將用慶大霉素鹽水浸泡過的同種異體骨骨條用咬骨鉗咬碎，將骨塊填入骨折端，注意不要填入過多骨塊，松開長度調(diào)整關節(jié)，將外固定架撐開桿縮短0.3～0.5cm，擰緊長度調(diào)整關節(jié)螺釘，再次C臂透視確認骨折端對位良好，關節(jié)面平整，縫合傷口。術后第1天開始指導患者行掌指關節(jié)及指間關節(jié)屈伸活動鍛煉，并主動抬高患肢，每日用活力碘棉簽早晚擦拭釘?shù)乐車?，并及時清理釘?shù)乐車置谖锛梆杵ぁＰg后2周傷口拆線。

2 結 果

本組15例病例傷口均Ⅰ期愈合，愈合時間為42～109d（平均58.4d）。2例伴有輕度正中神經(jīng)卡壓癥狀者，術后1周內(nèi)癥狀完全消失。固定期間發(fā)現(xiàn)釘?shù)栏腥?例，局部換藥，抗生素靜滴后感染控制，植骨處傷口滲液1例，滲出液培養(yǎng)無細菌生長，口服雷公藤治療，1周后滲液停止。術后6個月回訪，X線片顯示骨折均全部愈合，測量掌傾角6°～19°（平均11°），尺偏角15°～30°（平均22°），橈骨莖突與尺骨莖突平面高度差9～17mm，平均12mm，未發(fā)現(xiàn)骨折再移位現(xiàn)象。術后6個月腕關節(jié)按Dienst功能評估標準評價［1］:優(yōu)9例，良4例，中1例，差1例。

3 討 論

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節(jié)面3cm內(nèi)的骨折，多為摔倒時手腕撐地引起。橈骨遠端的骭骺端，是松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨移行的部位，在中老年人群尤其是骨質(zhì)疏松的女性患者中，由于骨質(zhì)量下降、骨量降低等因素，許多輕微的低能量損傷就可能造成橈骨遠端嚴重的軸向壓縮骨折［2］。正常橈骨遠端的關節(jié)面掌傾角為10°～15°，尺偏角為20°～25°，橈骨莖突較尺骨莖突平面高10～15mm。尺橈骨遠端形成下尺橈關節(jié)，下尺橈關節(jié)主要是橈骨遠端圍繞尺骨頭旋轉(zhuǎn)，與上尺橈關節(jié)結合共同維持前臂的旋轉(zhuǎn)功能。橈骨短縮會造成尺橈關節(jié)對合不佳，影響前臂的旋轉(zhuǎn)活動，是影響腕關節(jié)功能的主要因素之一，當橈骨短縮大于4mm以上，就會造成關節(jié)軟骨的退行性改變，同時影響腕關節(jié)穩(wěn)定［3］。

目前，臨床治療方法分為保守治療和手術治療，保守治療多行手法復位聯(lián)合石膏或夾板固定，手術治療多采用切開復位內(nèi)固定治療。但對于軸向壓縮較為嚴重的橈骨遠端骨折，由于石膏松動、骨折復位后不穩(wěn)定等因素，很多早期位置良好的骨折，2～3周后骨折多發(fā)生再移位，最終導致骨折畸形愈合，影響腕關節(jié)功能恢復。近年來隨著鎖定鋼板（LCP）的應用，內(nèi)固定手術在此類骨折治療中應用的比例不斷提高，但對于嚴重的粉碎性骨折，由于術中復位固定對技術水平要求高、粉碎性骨折釘板固定效果差造成后期骨折移位等原因，內(nèi)固定手術治療效果并不都令人滿意。外固定架治療橈骨遠端骨折也有較長歷史，1944年Anderson和O′Neil首次提出了利用外固定支架牽引并固定骨折的理論，其治療的理論基礎是通過外固定架的牽引作用通過關節(jié)囊韌帶牽拉骨折塊復位，同時抵消前臂肌肉產(chǎn)生的引起骨折端移位的牽拉力，有效地阻止骨折移位特別是軸向縮短移位，并穩(wěn)定維持骨折復位后的位置。軸向加壓對于松質(zhì)骨的愈合是有促進作用的。但是由于外固定器的復位固定原理，骨折復位后不但沒有軸向加壓的力量，而且外固定器的牽引作用反而使骨折端有分離的趨勢，研究表明外固定支架過度牽引可引起骨不連和骨折延遲愈合，壓縮較為嚴重的骨折復位后甚至會造成骨折部位的骨缺損。因此，在軸向壓縮較為嚴重的橈骨遠端骨折行外固定架手術時，植入合適的植骨材料彌補骨缺損是非常必要的，一方面可以充填骨缺損區(qū)，為新生骨爬行、替代起到橋梁作用，另一方面植入植骨材料后適當縮短外固定器可以在骨折端產(chǎn)生一定的軸向壓力，促進骨折的愈合。

近年來，新型人工骨復合材料修復骨缺損的研究不斷取得進展，但自體骨和同種異體骨仍是目前臨床較為常用的植骨材料［4］。自體骨是骨缺損填充治療的“金標準”，它具有良好的成骨性、骨傳導性和骨誘導性，但自體骨移植受到許多限制，如供區(qū)損傷、手術時間延長、植骨量不足等，患者接受度不高。同種異體骨具有一定的骨傳導性和骨誘導性，雖然可能有傳播疾病、引發(fā)免疫排斥、消毒滅活處理后生物及機械特性改變等缺點，但與自體骨移植相比它可避免患者供區(qū)損傷，且植骨量不受限制［5］。上世紀90年代起中國開始臨床使用同種異體骨，目前臨床應用越來越廣泛，其臨床療效非常顯著［6］。本組患者使用的同種異體骨為冷凍干燥貯存骨條，為小塊凍干松質(zhì)骨，與大塊同種異體骨相比，小塊骨移植極少發(fā)生感染、免疫排斥等并發(fā)癥，本組患者中僅有1例發(fā)生傷口滲液反應［7－8］。

單臂外固定架固定聯(lián)合同種異體骨植入手術對比其他治療有以下優(yōu)點:（1）手術操作簡單，固定效果牢固；（2）微創(chuàng)手術，且不必二次手術取出內(nèi)固定物，患者接受度高；（3）患者手術后就可開始掌指功能鍛煉，對肢體功能影響小。

行外固定架固定聯(lián)合植骨手術仍應注意一些問題:（1）手術應在骨折早期進行，超過3d的骨折由于骨折周圍軟組織開始粘連，血腫已成為血凝塊，此時外固定架的牽引復位效果就大受影響；（2）手術中植骨量過大或外固定架植骨后縮短過多造成粉碎的橈骨關節(jié)面不平，影響手術效果，增加創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率；（3）手術中操作時應盡量牽開軟組織，避免釘住肌腱及肌肉，影響術后手指活動，同時注意固定釘不要壓迫皮膚，而造成術后疼痛及皮膚壞死，引起釘?shù)栏腥?；?）掌骨固定釘應與手掌平面呈30°以上角度，避免影響拇指活動；（5）腕關節(jié)復位后應固定于接近中立位水平，掌屈及掌背伸角度不宜過大，應控制在30°內(nèi)，避免腕管壓力過高引起腕管綜合征。

本研究認為，單臂外固定架固定聯(lián)合同種異體骨植入手術對于軸向壓縮較嚴重的橈骨遠端骨折是一種行之有效的治療方法，它操作簡單、手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短，值得臨床推廣。

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Treatment of the axial compression distal radial fractures with closed reduction，external fixator fixed and allogeneic bone graft

Chen Feng，Wang Yang
（Department of Orthopedics，Central Hospital of Wuhan，WuHan，Hubei 430014，China）

ObjectiveTo explore the clinical effect of the treatment of the axial compression distal radial fractures with the external fixator and the allogeneic bone graft.Methods15patients with the axial compression distal radial fractures were selected in the hospital from September 2009to February 2011.All of the patients were treated by closed reduction，external fixator and allogeneic bone graft.The wrist joint function and X ray results were evaluated six months after the operation.ResultsAll of the patients were followed up in 6months after the operation.All fracture were healed in 42－109days.One patient had a delay healing，One patient had nailed way infection，one patient had wound drainage.Six months after the operation，all of the wrist joint function recovered well.ConclusionThe method of closed reduction，external fixator fixed and allogeneic bone graft is a simple and effective treatment method for the axial compression distal radial fractures.

radial fractures；fracture fixation；allograft bone

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.34.010

A

1671－8348（2012）34－3601－02

2012－07－02

2012－09－18）