何 勇，沈 誠，胡義杰，范士志

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胸外科中心，重慶400042）

標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬結(jié)合案例情景在胸外科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究

何 勇，沈 誠，胡義杰，范士志

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胸外科中心，重慶400042）

由于近年來擴(kuò)大招生，學(xué)生到臨床問診采集病史的人數(shù)增多，給臨床造成巨大壓力；同時患者自我保護(hù)意識增強(qiáng)，對見習(xí)學(xué)生缺乏信任，往往不予配合，從而導(dǎo)致學(xué)生對疾病的認(rèn)識難度增加。如何提高學(xué)生的見習(xí)質(zhì)量也就成了臨床見習(xí)教學(xué)的重要問題。本課題采用“以病例為中心，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)指導(dǎo)思想，重視胸外科典型病例的選擇，采用TSSP結(jié)合“案例情景演示”教學(xué)，給學(xué)生創(chuàng)造了一個“從實(shí)際案例情景演示中學(xué)習(xí)”的逼真環(huán)境，極大地調(diào)動了學(xué)生的見習(xí)興趣，更好地培養(yǎng)了學(xué)生實(shí)踐能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2006～2007年在胸外科見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生各40人分為8個班。每班1名帶教教師，每名教師帶教10名學(xué)生。兩個年級均設(shè)對照組和教學(xué)改革組（下稱教改組）各兩組。對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式完成見習(xí)過程；教改組采用TSSP通過病例情景演示教學(xué)法完成見習(xí)內(nèi)容，不接觸患者。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式進(jìn)行臨床教學(xué)；教改組根據(jù)教學(xué)內(nèi)容、理論重點(diǎn)和難點(diǎn)，由帶教教師從臨床采集典型臨床病例，并對資料加以適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化整理和篩選使其成為標(biāo)準(zhǔn)化病案，由帶教教師熟悉并掌握標(biāo)準(zhǔn)化病案的相關(guān)臨床資料，成為該病例的TSSP。TSSP配合學(xué)生完成典型病例情景演示。病例情景演示的內(nèi)容要求將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、臨床醫(yī)學(xué)知識、操作技能及人文知識貫穿于其中，鼓勵情景演示時學(xué)生和TSSP之間的交流和討論。最后，教師就學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化患者問診、查體及處置中存在的問題進(jìn)行指點(diǎn)，詳細(xì)講述技巧和正確的方法。課終對兩組學(xué)生掌握胸心外科疾病的問診、查體、處置情況進(jìn)行考核和評價(jià)，評判課終考試成績的差異。課后每個學(xué)生完成一份病歷，并予以修改。

1.3 教學(xué)效果的評價(jià) 對兩組學(xué)生的病歷書寫及相關(guān)知識掌握按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，其評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):滿分為10分，優(yōu)秀為8分以上，良好為6～8分，較差為6分以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

病歷書寫及考核評分結(jié)果見表1。教改組病歷優(yōu)良率（85%）明顯高于對照組（70%），教改組不合格率（15%）明顯低于對照組（30%），且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而對疾病相關(guān)知識的掌握方面，教改組與對照組沒有明顯的差異（P＞0.05）。

表1 兩組學(xué)生對病歷書寫及相關(guān)知識掌握的結(jié)果對比［n（%）］

3 討 論

標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient，SP）又稱模擬患者、患者指導(dǎo)者或患者演員，通過對臨床環(huán)境的逼真模擬，能發(fā)揮患者、教師和評估者的多重功效，能夠?qū)εR床見習(xí)學(xué)生發(fā)揮很好的教學(xué)指導(dǎo)作用［1］。目前，國內(nèi)已把SP廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)，并取得了一定的教學(xué)效果［2］。而據(jù)相關(guān)研究證實(shí)，由于見習(xí)學(xué)生在本科室的見習(xí)時間短，見習(xí)任務(wù)繁重，因此，擬訓(xùn)練學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化患者（simple standardized patient，SSP）存在一定的困難［3］。而本研究在胸外科臨床見習(xí)教學(xué)中采用帶教教師從臨床采集典型病案整理后作為模擬SP，并結(jié)合“案例情景演示”的教學(xué)方法應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)本科生的見習(xí)教學(xué)［4］，取得了良好的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)教改組病歷優(yōu)良率（85%）明顯高于對照組（70%），教改組不合格率（15%）明顯低于對照組（30%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明采用TSSP教學(xué)在病史采集和病歷書寫方面和傳統(tǒng)臨床見習(xí)相比，不僅不會降低學(xué)生病歷書寫的質(zhì)量，而且在病史采集和病歷書寫中更注重了疾病的主要典型癥狀、有鑒別診斷價(jià)值的病史和陰性癥狀的描述，為取得良好的見習(xí)效果打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。而對疾病相關(guān)知識的掌握方面，教改組與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這提示了教改組的學(xué)員雖然沒有接觸到真正的患者，但通過TSSP依然達(dá)到了相似的教學(xué)效果。

本研究通過臨床教學(xué)實(shí)踐，總結(jié)了該教學(xué)改革方法的特點(diǎn):（1）一名TSSP可以多次配合學(xué)生依次完成病史采集和病歷書寫的訓(xùn)練，既可達(dá)到訓(xùn)練學(xué)生的目的，又可解決典型病例隨機(jī)性和不可重復(fù)性特點(diǎn)帶來的壓力。另外，教師模擬SP結(jié)合情景演示教學(xué)，可以更好地促進(jìn)學(xué)生與教師相互溝通以及教學(xué)相長［5］。（2）TSSP能夠清晰地提供完整系統(tǒng)的病例資料，有助于提高學(xué)生對疾病的認(rèn)識準(zhǔn)確性［6］。（3）應(yīng)用TSSP教學(xué)，教師可以及時、明確地指出學(xué)生采集病史時的具體錯誤并加以分析，使學(xué)生真正發(fā)現(xiàn)問題之所在［7］。TSSP還可以通過預(yù)先把臨床資料進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化整理和篩選的方法，達(dá)到突出典型癥狀的目的，利于學(xué)生學(xué)習(xí)掌握。從而避免了學(xué)生面對患者時因擔(dān)心耽誤患者的時間從而出現(xiàn)倉促提問、重復(fù)提問、漏問、誘問甚至誤問等情況的發(fā)生。（4）SP模擬結(jié)合案例情景教學(xué)具有諸多優(yōu)點(diǎn)的同時依然存在一些弊端:TSSP會加重教師工作量，因而在臨床教學(xué)中會受到一定限制；TSSP本身并非患者，不能提供典型的陽性體征，所以在對疾病問診方面發(fā)揮較好的教學(xué)效果，然而在對疾病相關(guān)知識的掌握上并不能超越傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)［8］；“案例情景演示”具有病例單一、情景簡單而標(biāo)準(zhǔn)化，對學(xué)生臨床疾病多樣性的認(rèn)識缺乏優(yōu)越性［9－10］。因而在臨床教學(xué)過程中盡可能地去克服和糾正這些缺憾。

綜上所述，SP模擬及案例情景教學(xué)法是一項(xiàng)非常有潛力的教學(xué)方法，能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)法的一些不足，值得進(jìn)一步摸索和完善。將這一方法作為傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)的互補(bǔ)手段，一定將會取得更好的教學(xué)效果。

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