劉 渠，陳康寧，史樹貴，范文輝

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科／重慶市介入腦血管病學(xué)研究所，重慶400038）

頭頸部血管慢性閉塞的血管內(nèi)治療的探討

劉 渠，陳康寧，史樹貴，范文輝

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科／重慶市介入腦血管病學(xué)研究所，重慶400038）

目的探討頭頸部血管閉塞的血管內(nèi)治療的方法及再開通的臨床運(yùn)用價(jià)值。方法對(duì)2010年3月至2011年8月該院神經(jīng)內(nèi)科收治的5例頭頸部血管閉塞的血管內(nèi)再開通的診治過程的相關(guān)資料進(jìn)行系統(tǒng)回顧，其中大腦中動(dòng)脈M1段閉塞1例、頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞2例、鎖骨下動(dòng)脈起始端閉塞1例、椎動(dòng)脈起始段閉塞1例。結(jié)果5例患者成功置入支架，血管再開通，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，1例椎動(dòng)脈起始段支架置入術(shù)1年再次閉塞。結(jié)論血管閉塞的血管內(nèi)治療技術(shù)是一項(xiàng)較新的技術(shù)，難度較大，操作技術(shù)復(fù)雜，但成功率較高，預(yù)后較好，其長(zhǎng)期療效有待于進(jìn)一步觀察。

頭頸部血管；閉塞再開通；血管內(nèi)治療

目前，腦卒中的發(fā)病率越來越高，而缺血性腦卒中是其主要類型。隨著全腦血管數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）、頭頸部血管內(nèi)支架置入術(shù)的廣泛開展，積累了較豐富的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，但頭頸部血管閉塞的血管內(nèi)治療的報(bào)道相對(duì)較少。本研究對(duì)本院神經(jīng)內(nèi)科于2010年3月至2011年8月收治的5例頭頸部血管閉塞的血管內(nèi)再開通的診治過程進(jìn)行回顧性分析，探討頭頸部血管閉塞的相關(guān)問題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年3月至2011年8月，本院神經(jīng)內(nèi)科收治的5例慢性頸動(dòng)脈閉塞（chronic carotid total occlusion，CTO）血管內(nèi)再開通患者，年齡43～65歲，其中大腦中動(dòng)脈M1段閉塞1例、頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞2例、鎖骨下動(dòng)脈起始端閉塞1例、椎動(dòng)脈起始段閉塞1例，2例患者考慮動(dòng)脈粥樣硬化，2例患者考慮頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，1例患者未查到明顯危險(xiǎn)因素。入院后進(jìn)行全身查體、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分及頸部血管超聲、CT血管成像（CTA）、CT灌注、MR血管成像（MRA）、經(jīng)顱多普勒成像（TCD）、凝血功能、心電圖等檢查，值得一提的是TCD在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后具有重要的地位和術(shù)前評(píng)估以及術(shù)后隨訪。

1.2 全腦血管造影診斷 術(shù)前的常規(guī)評(píng)估和征得患者及家屬同意后，行頭頸部血管造影，術(shù)中注意觀察血管的代償情況，介入治療路徑難易和并發(fā)癥可能出現(xiàn)情況進(jìn)行分析，是否局部麻醉和全身麻醉等相關(guān)問題進(jìn)行評(píng)估，并且行頭顱CT灌注成像，知道在狹窄血管是否引起缺血表現(xiàn)，如果有必要行介入治療，并與患者家屬進(jìn)行充分交流，告知其風(fēng)險(xiǎn)和可能獲得的好處。當(dāng)然，一個(gè)好的、優(yōu)秀的介入團(tuán)隊(duì)是必不可少的，要有一個(gè)勇于承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和獻(xiàn)身精神的領(lǐng)導(dǎo)。

1.3 血管內(nèi)介入治療 所有患者術(shù)前3d口服阿司匹林腸溶片300mg／d和波利維片75mg／d，阿托伐他汀鈣片20mg／d，對(duì)于急診已經(jīng)行CTA或MRA檢查確定行血管內(nèi)介入治療的患者，術(shù)前2h給予阿司匹林腸溶片300mg、波利維片300 mg、阿托伐他汀片40～80mg一次性口服，術(shù)后常規(guī)低分子肝素鈉抗凝5～7d，阿司匹林腸溶片300mg／d和波利維片75 mg／d口服3個(gè)月，3個(gè)月后停用波利維片、半年后阿司匹林腸溶片改成100mg／d。1例左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者同時(shí)行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺和股動(dòng)脈穿刺聯(lián)合行血管內(nèi)介入，減輕了治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)，增加了成功率，降低了并發(fā)癥的產(chǎn)生。5例患者無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1例大腦中動(dòng)脈閉塞患者開通后見重度狹窄并行Wingspan支架置入，在血管開通后頭顱CT灌注成像，顯示缺血病變改善或完全消失，患者各種缺血癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失。

1.4 隨訪 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期隨訪，一般進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)全面查體、頸部血管超聲、CT、CT灌注成像或MR血管成像，2例患者強(qiáng)烈要求腦血管造影復(fù)查，1例椎動(dòng)脈患者再次閉塞，追問患者自行停用抗血小板聚集藥物，抗高血壓治療不正規(guī)使用藥物。

2 結(jié) 果

5例患者經(jīng)過1～12月隨訪，1例椎動(dòng)脈患者術(shù)后復(fù)查血管再次閉塞，其余4例開通血管遠(yuǎn)端血流明顯改善，曾經(jīng)代償血管未見顯影或代償明顯減輕。1例左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞（封2圖1～3，封3圖4），1例是左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞（封3圖5、6）。

3 討 論

CTO和顱內(nèi)血管閉塞是缺血性卒中重要的病因之一，約占10%。人們對(duì)于急性腦梗死的研究較多，2008年的歐洲急性卒中協(xié)作研究（ECASS）和SITS－國(guó)際卒中血栓溶解劑登記將靜脈溶栓時(shí)間定為4.5h，體現(xiàn)了臨床研究的積極進(jìn)取精神［1－2］。導(dǎo)致缺血性卒中的主要機(jī)制包括動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、心源性和血流動(dòng)力學(xué)方面的低灌注，而對(duì)于慢性頸動(dòng)脈閉塞而言，低灌注可能是更重要的機(jī)制，那么他的側(cè)支循環(huán)可能逐漸開放。CTO患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)取決于腦血流儲(chǔ)備狀況。慢性大腦中動(dòng)脈閉塞的臨床癥狀較輕或無癥狀，并且多數(shù)患者無嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)障礙，氧攝取分?jǐn)?shù)（OEF）增加者，通常大腦其他部位具有嚴(yán)重的血循環(huán)障礙和其他血管病變，尤其是側(cè)支通路［3］。大腦中動(dòng)脈閉塞后再卒中的危險(xiǎn)性相對(duì)較小，晚發(fā)癲癇的發(fā)病率較高，可能為皮層栓塞和梗死所致。Kang等［4］對(duì)60例患者大腦中動(dòng)脈閉塞患者隨訪2.8年，總的比大腦中動(dòng)脈狹窄和頸動(dòng)脈狹窄預(yù)后好。腦血流儲(chǔ)備（CVR）正常的CTO患者，即便是最優(yōu)化的藥物治療其年卒中發(fā)生率為5%，而CVR下降的患者，年卒中發(fā)生率可高達(dá)30%。因此，綜合各種腦組織成像技術(shù)、腦血管成像和臨床癥狀體征確定卒中的責(zé)任血管，并運(yùn)用不同的腦血流儲(chǔ)備檢測(cè)技術(shù)，全面評(píng)估頸動(dòng)脈CTO和顱內(nèi)動(dòng)脈患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)，確定需要積極干預(yù)治療的患者。

值得一提的Wingspan支架聯(lián)合Gateway球囊治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是可行的，抗血小板和抗凝治療仍不能達(dá)到完全預(yù)防卒中的效果［5］，來自歐美的研究結(jié)果均顯示了該支架系統(tǒng)的安全性和可行性，并獲得了較好的近期療效［6－7］，應(yīng)注意球囊擴(kuò)張支架的圍手術(shù)期并發(fā)癥率高達(dá)15%～30%［8－10］，但裸支架系統(tǒng)有較高的再狹窄率，應(yīng)引起注意。

CTO的外科治療包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)（CEA）和顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)（EC－IC）。CEA在CTO治療中已有近50年的歷史，在國(guó)外開展較多，積累了較多的經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)開展相對(duì)較少。Roubin等［11］研究表明，治療癥狀性狹窄較高的CEA高?；颊撸诎踩苑矫鍯AS不次于CEA；而EC－IC血管搭橋術(shù)在頸動(dòng)脈CTO患者卒中預(yù)防方面的作用還需要進(jìn)一步研究。對(duì)亞洲華人卒中患者中，多普勒超聲提示47%可見明顯的顱內(nèi)狹窄，而顱外動(dòng)脈狹窄僅約12%，對(duì)于顱外狹窄和閉塞的患者不考慮介入或開通技術(shù)，因?yàn)槠鋫?cè)支循環(huán)較豐富。

在CTO和顱內(nèi)血管開通治療適應(yīng)證的選擇方面，目前尚無定論，并且手術(shù)的難度較大，對(duì)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)要求較高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。從技術(shù)上考慮，閉塞病變性質(zhì)及其遠(yuǎn)近端血管條件也是決定手術(shù)成功率的一個(gè)重要因素。目前從臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查來確定閉塞時(shí)間是非常困難的；而慢性閉塞所致遠(yuǎn)端血管內(nèi)血栓及機(jī)化將使手術(shù)成功率下降。遠(yuǎn)端腦血流多數(shù)通過頜內(nèi)動(dòng)脈－眼動(dòng)脈的吻合逆向代償，部分患者血流可逆向返流至巖骨段，對(duì)于此類患者血管開通往往較為方便，并且可以使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。從通過閉塞血管的角度考慮，在導(dǎo)引導(dǎo)管頭端穩(wěn)定的前提下，微導(dǎo)管輔助微導(dǎo)絲往往較為順暢地通過閉塞病變；部分閉塞時(shí)間較長(zhǎng)的患者，可能存在纖維帽，需要使用造影導(dǎo)絲或在造影導(dǎo)管輔助下先突破纖維帽，再更換微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲。鎖骨下動(dòng)脈近段發(fā)生嚴(yán)重狹窄時(shí)或閉塞時(shí)，患者可能有相應(yīng)的缺血癥狀。鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變極少造成肢端壞死而截肢。鎖骨下動(dòng)脈狹窄的介入治療適應(yīng)證除考慮病變的程度外，還應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)來確定，F(xiàn)ontaine分級(jí)法對(duì)于無癥狀的患者可不考慮介入治療，Ⅱ期和Ⅲ期病變應(yīng)考慮行介入治療，Ⅳ期病變介入治療技術(shù)難度大，且效果差，可考慮外科手術(shù)治療。

避免血栓脫落造成遠(yuǎn)端腦梗死，是CTO血管內(nèi)再通所面臨的另一重要問題。使用近端保護(hù)裝置使血流逆轉(zhuǎn)后，再通過抽吸碎塊，在理論上是防止遠(yuǎn)端栓塞最合理的方法。但需要臨時(shí)阻斷血流，對(duì)于腦血流儲(chǔ)備下降的患者不能很好耐受，對(duì)于前交通動(dòng)脈開放的患者是一個(gè)很好的適應(yīng)證。而在微導(dǎo)管通過閉塞血管到達(dá)遠(yuǎn)端正常血管內(nèi)，且遠(yuǎn)端正常血管較長(zhǎng)的前提下，使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置也能獲得很好的腦保護(hù)效果，使用近端保護(hù)裝置，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備較好的操作技能，時(shí)間越短越好。

顱內(nèi)狹窄的再開通，目前主要針對(duì)于大腦中動(dòng)脈M1段，對(duì)于顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈狹窄的再開通，目前沒有好的經(jīng)驗(yàn)可借鑒；再加上顱內(nèi)動(dòng)脈的特殊情況，與頸動(dòng)脈有一定的差距。因此，腦血管閉塞再通需要完善的術(shù)前評(píng)估，嚴(yán)格的手術(shù)指征，同時(shí)采取與狹窄病變相同的技術(shù)方法來安全地進(jìn)行腦血管閉塞的再通治療。在腦血管慢性閉塞病變中，“微孔”的存在，較直且短的閉塞段、較短的閉塞時(shí)間是開通的有利條件，而近期沒有大面積的腦梗死是手術(shù)安全性的重要保證。

因此，全面的臨床及腦組織、腦血管影像評(píng)估以選擇合適的慢性頸動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，血管內(nèi)再通及支架植入具有較高的成功率，并將有效地降低卒中的危險(xiǎn)。

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