文庭亮，吳 方 王瑞年，張呂勝(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院ICU， 湖北 荊州 434000)

應(yīng)用微量泵泵入阿托品維持阿托品化在重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的護(hù)理

文庭亮，吳 方 王瑞年，張呂勝(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院ICU， 湖北 荊州 434000)

總結(jié)17例重度有機(jī)磷中毒患者阿托品化后應(yīng)用微量泵泵入阿托品維持阿托品化的觀察及護(hù)理。應(yīng)用微量泵持續(xù)泵入阿托品維持阿托品化，根據(jù)臨床表現(xiàn)和膽堿酯酶活力測定調(diào)節(jié)阿托品劑量維持阿托品化。正確判斷阿托品不足、阿托品化、阿托品過量、中毒表現(xiàn)，重視藥物不良反應(yīng)和安全防護(hù)，及時減停微量泵。做好呼吸道護(hù)理、血液灌流護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，增加搶救成功率。

重度有機(jī)磷中毒； 維持阿托品化； 泵入阿托品； 護(hù)理

重度急性有機(jī)磷中毒患者常常病情危急，表現(xiàn)為中樞抑制，可因呼吸和循環(huán)衰竭死亡。應(yīng)盡早達(dá)到阿托品化后并維持阿托品化，應(yīng)用微量泵泵入阿托品維持阿托品化劑量準(zhǔn)確、勻速、及時，并減少藥物使用次數(shù)，使體內(nèi)持續(xù)存在藥物作用。但必須密切觀察臨床表現(xiàn)，嚴(yán)防阿托品中毒和勤測膽堿酯酶活力，調(diào)節(jié)劑量和停用阿托品泵入確保安全有效。我院2009年6月至2011年8月應(yīng)用微量泵泵入阿托品維持阿托品化治療重度有機(jī)磷中毒患者，療效滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

病例17例，其中男7例，女10例。年齡16～75歲，平均年齡49歲。1605中毒3例 ， 甲胺磷中毒3例，樂果中毒4例，敵敵畏中毒3例，保棉豐中毒4例。其中有4例是給農(nóng)作物噴農(nóng)藥中毒，13例口服中毒，均為周邊農(nóng)村患者。中毒時間在1～24h，膽堿酯酶活性均低于30%。依據(jù)國家急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷和臨床中毒程度分級標(biāo)準(zhǔn)，17例均為重度中毒。

1.2治療方法

1.2.1 去除毒物治療 予與洗胃機(jī)洗胃，大量反復(fù)洗胃，每次3000～5000ml，24h內(nèi)至少2～3次。直到流出液為白色無味液體，立即去除衣服，并用30攝氏度溫水擦洗皮膚，防止殘留農(nóng)藥致皮膚毒物再次吸收[1]。

1.2.2 解毒藥治療 立即予阿托品5～10mg靜脈注射，再根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和膽堿酯酶活力測定予以阿托品間隔反復(fù)多次靜脈推注，以盡早達(dá)到阿托品化，在1～3h內(nèi)達(dá)到阿托品化搶救成功率較高。同時應(yīng)用解磷定1.0加入250ml生理鹽水中靜脈滴注,bid.。

1.2.3 微量泵泵入阿托品維持阿托品化治療 當(dāng)達(dá)到阿托品化后膽堿酯酶活力在40%時停用靜脈推注，防止阿托品反跳，改用微量泵泵入阿托品維持阿托品化，用藥劑量根據(jù)臨床表現(xiàn)增減，直至膽堿酯酶活力恢復(fù)在50%～60%停用。

1.2.4 血液灌流治療 在血壓能夠維持的情況下應(yīng)盡早行血液灌流治療，我科17例中，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因1例未做，1例血壓過低未做。

1.2.5 基礎(chǔ)治療 行心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測，加強(qiáng)呼吸和循環(huán)支持，嚴(yán)密監(jiān)測膽堿酯酶活力，并行補(bǔ)液、利尿、護(hù)胃、抗感染、營養(yǎng)支持治療。17例中14例行呼吸機(jī)輔助呼吸，2例氣管插管導(dǎo)管內(nèi)給氧，1例置口咽通氣道面罩給氧。多巴胺泵入維持循環(huán)5例。

1.3結(jié)果

本組使用泵入阿托品維持阿托品化，阿托品中毒1例，阿托品不足0例。膽堿酯酶活力恢復(fù)時間14h～2.5d，較其它藥物治療時間縮短。17例中死亡4例，其中死于肺水腫3例，家屬放棄1例。其余治愈。

2 護(hù) 理

2.1阿托品化觀察

正確判斷阿托品不足、阿托品化、阿托品過量、中毒至關(guān)重要，掌握阿托品不足、阿托品化、阿托品過量、中毒的臨床表現(xiàn)是提高搶救有機(jī)磷中毒成功率和降低其死亡率的關(guān)鍵。使用阿托品后應(yīng)密切觀察患者的生命體征、意識、瞳孔、腺體分泌和皮膚、黏膜顏色等變化。阿托品化表現(xiàn)為瞳孔由小變大，心率增快，口干，面頰潮紅，皮膚干燥，肺部濕性羅音消失，意識由深轉(zhuǎn)淺。阿托品不足表現(xiàn)為面色蒼白，患者鼻尖、腋下、胸前出現(xiàn)微汗，肺部濕性羅音減少不明顯。阿托品中毒過量表現(xiàn)為瞳孔極度擴(kuò)大和擴(kuò)大過后縮小，出現(xiàn)譫妄、幻覺，皮膚潮紅干燥，極度煩躁，昏迷抽搐，肺部濕性羅音消失又重新出現(xiàn)，T39攝氏度以上，心率快至140次/min以上。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者臨床表現(xiàn)并監(jiān)測膽堿酯酶活力，做出正確判斷，調(diào)節(jié)阿托品劑量[2]。

2.2呼吸道的護(hù)理

加強(qiáng)呼吸道管理，防止痰液阻塞、窒息及預(yù)防呼吸道感染至關(guān)重要。密切觀察呼吸的變化，保持呼吸道通暢，及時吸痰。必要時盡早行氣管插管予以呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)肺部護(hù)理，翻身扣背。加強(qiáng)氣道濕化，正確有效吸痰，注意無菌操作，應(yīng)用抗菌素預(yù)防肺部感染。

2.3血液灌流的護(hù)理

血液灌流治療過程中密切觀察患者生命體征、意識、出血傾向及血小板、皮膚情況和表情，并密切監(jiān)測血糖的情況[3]。本組17例16例做了血液灌流，3例發(fā)生血壓下降，經(jīng)去枕平臥、加大多巴胺劑量后血壓上升。1例低血糖，予以高糖靜推后好轉(zhuǎn)。

2.4微量泵的護(hù)理

保持微量泵的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保證靜脈通道通暢，穿刺處無紅腫無滲漏，每日更換泵線，微量泵用藥劑量準(zhǔn)確雙人核對，標(biāo)識清楚。

2.5口腔護(hù)理

阿托品對抗腺體分泌作用強(qiáng)，易導(dǎo)致口干，加上患者躁動氣管導(dǎo)管摩擦口腔容易破裂，導(dǎo)致感染。先用雙氧水棉球清洗口腔，再用2%碳酸氫鈉沖洗口腔最后用生理鹽水沖洗口腔，完畢后擦用潔霉素甘油保護(hù)嘴唇。本組未發(fā)生口腔感染。

2.6安全防護(hù)

用藥期間應(yīng)注意安全防護(hù)。患者會因?yàn)樗幬锏淖饔卯a(chǎn)生躁動、譫妄、幻覺，出現(xiàn)拔管、撞傷、傷人等意外，期間要加強(qiáng)安全管理，妥善固定各種管道；加用床欄和使用約束帶，并注意其松緊度，觀察約束部位的皮膚循環(huán)情況，床邊專人守護(hù)。神志清楚者予與心理護(hù)理，使其認(rèn)識自身價值增加自信心，打消自殺意念，使之積極配合治療早日康復(fù)。本組未發(fā)生意外。

3 小 結(jié)

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中阿托品化的維持使膽堿酯酶活力恢復(fù)是其走向治愈的關(guān)鍵，我科近年來應(yīng)用微量泵持續(xù)泵入阿托品提高了救治成功率。此方法的用量仍遵從阿托品用藥原則，在給予首次的靜脈推注或阿托品化后，應(yīng)用微量泵持續(xù)靜脈泵入維持阿托品化，使所需用量在間隔時間內(nèi)緩慢地靜推，此法可避免大劑量阿托品靜脈間隔推注時所致的患者煩躁加重情況，避免阿托品減量過快或間隔過長時所致的有機(jī)磷中毒反跳現(xiàn)象的發(fā)生，避免交感神經(jīng)陣發(fā)性興奮帶來的負(fù)面影響[4]。同時減輕護(hù)理人員的工作量，并能保證阿托品的用量持續(xù)性及準(zhǔn)確性，作用效果衡定、平和，易于調(diào)整。但在用藥過程中，仍需對患者的病情嚴(yán)密觀察，以及對發(fā)現(xiàn)有無反跳現(xiàn)象及中間綜合癥的出現(xiàn)，并判斷阿托品不足和過量中毒現(xiàn)象。有機(jī)磷農(nóng)藥毒性大，中毒后病情兇險，早期、足量、正確及時地使用阿托品，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)阿托品化的表現(xiàn)，及早糾正阿托品的用量不足，維持阿托品化至關(guān)重要，絕不可盲目執(zhí)行醫(yī)囑，要做到仔細(xì)觀察，救治得當(dāng)。

[1]曹明菊.急性有機(jī)磷中毒病人的護(hù)理體會[J].全科護(hù)理，2009，1(7)：15.

[2]韓芳，徐志紅.阿托品及長托寧聯(lián)合血液灌流治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2009，1(8)：46.

[3]耿湘，金湖.阿托品化各項(xiàng)指標(biāo)的再認(rèn)識[J].中外醫(yī)療，2009，10(3)：96.

[4]任引津，張壽林，倪為民，等.實(shí)用急性中毒全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：434.

[編輯] 何 勇

R472.2

A

1673-1409(2012)05-R039-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.05.020

2012-02-16

文庭亮(1971-)，女，湖北荊州人，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。