楊東東（綜述），何 琨，武雪亮（審校）

（1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃腸外科，河北張家口075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院老干部科，河北張家口075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院普外科，河北張家口075000）

·綜 述·

腹腔鏡胃癌根治術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防措施

楊東東（1綜述），何 琨2，武雪亮（3審校）

（1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃腸外科，河北張家口075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院老干部科，河北張家口075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院普外科，河北張家口075000）

胃腫瘤；腹腔鏡檢查；綜述文獻

內(nèi)鏡外科是近年來高速發(fā)展的新興學(xué)科，在胃腸領(lǐng)域，腹腔鏡治療胃癌因其在保證根治性的同時，具有技術(shù)上的可行性、安全性、微創(chuàng)性、低侵襲性的優(yōu)勢而呈迅猛發(fā)展之勢。目前，大量腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌的臨床報道證實了其與開腹手術(shù)相比擁有相當?shù)慕⑦h期療效。日本胃癌協(xié)會頒布的2010年第3版《胃癌治療指南》推薦腹腔鏡胃癌手術(shù)作為一種臨床研究性治療手段用于早期胃癌，療效確切［1］，這也促使了越來越多的外科醫(yī)生把研究目光轉(zhuǎn)向了進展期胃癌的內(nèi)鏡治療上。近年來，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)逐步應(yīng)用于治療進展期胃癌［2］，并取得了良好的近期療效，其在技術(shù)上的安全性、可行性也得到進一步證實。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)同樣需要充分的術(shù)前準備、精確的解剖層次、切除原發(fā)腫瘤及其周圍相關(guān)組織、徹底的淋巴結(jié)清掃，但其本身操作的特殊性、差異性，如不同于開腹手術(shù)的二維圖像、手指觸覺的缺失、鏡下視野的相對局限、新器械的嫻熟掌握、工作空間的改變等，所有這些給操作者提出了更高層次的要求，技術(shù)不成熟者不僅無法達到根治的目的，而且還會導(dǎo)致不必要的創(chuàng)傷及各種嚴重的并發(fā)癥。本文將結(jié)合文獻論述腹腔鏡胃癌根治術(shù)的并發(fā)癥及其預(yù)防措施。

1 腹腔鏡胃癌根治術(shù)并發(fā)癥的分類

腹腔鏡胃癌根治術(shù)的并發(fā)癥與開腹胃癌根治術(shù)有許多相同點，其發(fā)生率國內(nèi)外報道基本相似，為4.2%～23.3%［3］。腹腔鏡胃癌根治術(shù)的并發(fā)癥大致可分為3類：一是與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥，主要有術(shù)中出血、術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血、十二指腸殘端瘺等［4］；二是腹腔鏡特殊并發(fā)癥，如穿刺并發(fā)癥、氣腹相關(guān)并發(fā)癥；三是與套管穿刺孔、輔助口有關(guān)的并發(fā)癥。

2 與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥

2.1 腹腔內(nèi)出血：出血是腹腔鏡胃癌手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥之一，也是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。2007年日本多中心研究報道腹腔鏡早期胃癌手術(shù)1 294例［5］，術(shù)中并發(fā)癥25例（1.9%），14例中轉(zhuǎn)開腹，其中出血9例。Azagra等［4］報道101例腹腔鏡胃癌手術(shù)，術(shù)中出血2例，發(fā)生率為2.0%。Park等［6］報道300例腹腔鏡胃癌手術(shù)術(shù)中出血12例，發(fā)生率為4.0%。術(shù)中出血最常見的是胃左血管分支、胃短血管分支及脾血管，多見于游離近端胃時，如不慎損傷，將導(dǎo)致手術(shù)視野模糊，中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后24h以內(nèi)胃出血，多系術(shù)中止血不確切，術(shù)后4～6d發(fā)生出血常為吻合口黏膜壞死脫落而致，術(shù)后10～20d發(fā)生出血與吻合口縫線處感染、黏膜下膿腫腐蝕血管有關(guān)。

2.2 十二指腸殘端瘺：是腹腔鏡遠端胃癌根治Bi11rothⅡ式吻合術(shù)較嚴重的并發(fā)癥之一。國內(nèi)饒蕓等［7］報道339例腹腔鏡胃癌根治性手術(shù)，十二指腸殘端瘺6例，發(fā)生率為1.8%。Pug1iese等［8］報道48腹腔鏡胃癌手術(shù)，十二指腸殘端瘺2例，發(fā)生率為4.2%。筆者認為十二指腸殘端瘺主要是與術(shù)中超聲刀或電凝灼傷腸壁，其次與游離十二指腸時牽張力較大，離斷時殘端相對較短，攣縮，縫合釘脫落有關(guān)。此外，腹內(nèi)疝造成輸入襻梗阻也是造成十二指腸殘端瘺原因之一。

2.3 吻合口并發(fā)癥：主要涉及吻合口狹窄、吻合口瘺及吻合口出血。日本第7屆內(nèi)鏡外科調(diào)查結(jié)果［9］顯示，腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%（383/5 267），主要為吻合口狹窄，消化道功能紊亂（2.8%），其次為吻合口瘺（1.4%），切口感染（1.1%）。2007年日本的統(tǒng)計資料［5］顯示，1 294例術(shù)后并發(fā)癥167例（12.9%），其中吻合口瘺28例，吻合口狹窄38例。其發(fā)生原因主要是術(shù)中腹腔鏡下吻合器操作不當，其次與吻合口張力過大，吻合口周圍血供差、貧血、低蛋白有關(guān)。

2.4 胰瘺、急性胰腺炎：腹腔鏡胃癌根治術(shù)后胰瘺、急性胰腺炎發(fā)生較少。Park等［6］報道300例腹腔鏡胃癌手術(shù)，胰腺炎2例，發(fā)生率為0.7%。黃昌明等［10］報道506例腹腔鏡胃癌根治性手術(shù)，胰瘺5例，發(fā)生率為1.0%，多由于分離胰腺被膜時損傷。

2.5 淋巴瘺：腹腔鏡胃癌手術(shù)淋巴瘺發(fā)生率相對較低。Kunisaki等［11］報道130例腹腔鏡胃癌手術(shù)中，僅1例淋巴瘺，發(fā)生率僅0.8%。多由于清掃淋巴結(jié)時，忽略淋巴結(jié)斷端未及時處理，術(shù)后引流管中出現(xiàn)乳白色膠凍樣液體，應(yīng)保持引流管通暢，行營養(yǎng)支持，防止水電解質(zhì)紊亂等非手術(shù)治療。

2.6 殘胃蠕動障礙：即胃排空障礙，系腹腔鏡胃癌術(shù)后早期并發(fā)癥。余佩武等［12］報道321例腹腔鏡胃癌根治性手術(shù)，延遲性胃排空3例，發(fā)生率為0.9%。胃排空障礙與患者精神狀況、吻合口水腫、輸出襻痙攣、吻合口周圍粘連等多種因素有關(guān)，其原因為手術(shù)應(yīng)激及術(shù)中相應(yīng)迷走神經(jīng)切斷使交感神經(jīng)興奮，抑制胃腸平滑肌收縮，延遲胃排空。因此，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，術(shù)后積極營養(yǎng)支持，防止水電解質(zhì)紊亂。一旦出現(xiàn)殘胃蠕動無力，首先排除機械性梗阻，采用禁食水、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等積極非手術(shù)治療，均可緩解。

2.7 肺部感染：肺部并發(fā)癥是各類全麻手術(shù)常見的并發(fā)癥，主要原因是全麻后氣管插管損傷呼吸道正常防御屏障，以及霧化器、濕化瓶等的污染導(dǎo)致細菌滋生、繁殖。胃管的長期滯留使消化液反流誤吸導(dǎo)致吸入性感染。術(shù)后由于切口疼痛使患者咳痰無力或不愿咳嗽，更易引起肺部炎癥。其實，腹腔鏡本身就是降低胃癌術(shù)后肺部炎癥的一項處理措施。Lee等［13］對24例腹腔鏡胃癌手術(shù)和23例開腹胃癌手術(shù)進行隨機對比分析，腔鏡組肺部感染率為8.3%，開腹組為30.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 與氣腹相關(guān)的并發(fā)癥

皮下氣腫多由于建立人工氣腹時，氣腹針穿刺誤入皮下組織，或由于切口相對較大，導(dǎo)致管周漏氣，CO2大量持續(xù)進入皮下組織所致，多發(fā)生于肩部、胸腹部、雙下肢等處，癥狀有肩背部持續(xù)酸痛、胸腹脹痛等。預(yù)防措施：應(yīng)仔細觀察確保氣腹針進入腹腔后，方可勻速灌注CO2，術(shù)畢盡可能將腹腔內(nèi)CO2排空；術(shù)后可通過吸氧增加組織血氧含量，促進O2和CO2的交換，還可督促患者深呼吸，一般2～3d可自行緩解。

高碳酸血癥是由于人工氣腹建立之后，腹腔內(nèi)大量外源性CO2經(jīng)腹膜彌散進入血液循環(huán)，導(dǎo)致機體失代償，表現(xiàn)為呼吸減慢、血氧飽和度降低、CO2分壓升高。防治措施：在建立氣腹時，應(yīng)遵循從低流量到高流量緩慢灌注，切勿快速充氣，氣腹壓不應(yīng)過大，應(yīng)維持在10～15mmHg，從而減小CO2腹腔-血液間的壓力梯度；術(shù)中應(yīng)密切注意生命體征變化，必要時加強通氣，促進O2與CO2的交換，防止出現(xiàn)酸堿平衡紊亂；術(shù)后監(jiān)測患者血氣分析、意識狀態(tài)。

雖然氣體栓塞在臨床較少見，但病死率極高。多由于氣腹針直接插入血管內(nèi)充氣所致。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)短時間內(nèi)CO2分壓下降、血氧飽和度及氧分壓明顯降低，則應(yīng)高度懷疑氣栓發(fā)生，應(yīng)緊急處理［14］。①立即解除氣腹；②左側(cè)臥位使氣體不易進入右心室；③體外心臟按壓可將氣栓擠碎；④行心、肺、腦復(fù)蘇及高壓氧治療。

4 與套管穿刺孔、輔助口相關(guān)的并發(fā)癥

腹腔鏡手術(shù)通過套管穿刺孔、輔助口致腫瘤種植轉(zhuǎn)移的問題，一直備受外科醫(yī)師重點關(guān)注，因其關(guān)系到腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于胃癌手術(shù)是否安全可行。腔鏡手術(shù)致腫瘤種植轉(zhuǎn)移的機制主要有［15-16］：①脫落腫瘤細胞直接種植；②術(shù)中器械黏附腫瘤細胞致切口污染；③CO2氣腹使腫瘤細胞霧化，易于播散；④CO2氣腹對體內(nèi)pH值的影響及免疫抑制；⑤Trocar釘穿刺口組織出血、擠壓、缺氧及酸中毒等為腫瘤種植提供了良好環(huán)境；⑥手術(shù)結(jié)束時釋放氣腹，腫瘤細胞隨高壓CO2氣體自Trocar穿刺口噴出；⑦腫瘤標本取出時污染切口。在腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)開展早期，術(shù)后穿刺孔及腹腔種植轉(zhuǎn)移率為2%～4%，約為開腹的3倍，采取一定的保護措施，轉(zhuǎn)移率下降至接近開腹水平［17］。如使用特制的保護袋，重視穿刺孔與輔助孔的保護，術(shù)畢按無瘤原則進行腹腔蒸餾水沖洗和浸泡等［18］。

5 腹腔鏡胃癌術(shù)后并發(fā)癥防治策略

5.1 突破視覺及操作空間限制的瓶頸：開腹手術(shù)視野為立體、俯視，切除的組織器官向頭部展開，而腹腔鏡下手術(shù)則是向腹側(cè)展開以求最大最佳的視覺空間。同時將目標血管向腹側(cè)立起，將周圍的組織向足側(cè)、背側(cè)牽引，從膜的層次中入手解剖，鏡視的放大作用可使手術(shù)的Landmark解剖更為清晰。此外，開腹手術(shù)利用反向牽引、壓迫的原理建立術(shù)野及操作空間，腔鏡手術(shù)也能同樣利用患者體位臟器的變換與鏡鉗的牽引展開視野，使局部空間在顯示屏上充分顯示。這就要求術(shù)者不僅要有開腹手術(shù)的豐富經(jīng)驗，而且要熟練掌握腔鏡操作技術(shù)。

5.2 合理的腔鏡入路：合理的手術(shù)體位、術(shù)者站位、戳孔位置可以更加清晰、開闊地暴露手術(shù)視野，方便手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中血管及臟器的損傷，降低手術(shù)并發(fā)癥。目前國內(nèi)認可的比較適合的手術(shù)體位、術(shù)者站位及戳孔位置，患者取平臥位，雙腿分叉，術(shù)者與助手分別站于患者左右兩側(cè)，扶鏡者站于雙腿中間，先在臍孔穿刺建立氣腹，選左側(cè)腋前線肋緣下行10mm戳孔作為主操作孔，左鎖骨中線平臍5mm戳孔為輔操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下5mm戳孔和右鎖骨中線平臍偏上10mm戳孔為助手操作孔。此種入路優(yōu)勢在于腹壁創(chuàng)傷小，術(shù)者與助手不需互換位置就可完成全胃切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)。

5.3 突破血管損傷的瓶頸：腹腔鏡手術(shù)是利用長器械在縱深部位局限視野下進行的長距離操作，由于力臂較短，在處理血管時，尖端難以對準，極易撕拉出血，如若遇到血管變異，操作將更加困難。處理胃右血管，為避免胃竇部腫瘤阻擋，可選擇從胃后入路，上抬胃體胃竇，下壓胰腺，沿十二指腸上行游離胰腺上緣，暴露肝總動脈，電凝撕拉、凝夾，顯露胃右動脈根部，夾閉后向左沿肝總動脈達胰胃韌帶，利用超聲刀及雙極電凝順冠狀行靜脈方向先“打薄”胰胃韌帶脂肪［19］，充分顯露血管側(cè)壁2～3cm后充分游離。在處理脾胃韌帶和胃短血管時，操作務(wù)必輕柔，切不可盲目切開以致?lián)p傷血管，此處一旦出血，由于操作間隙狹窄、位置較深、視野模糊，止血較困難。此外，His角脾胃間隙小者可游離大半脾胃韌帶、處理胃后動脈、向上托起胃底后再處理脾上極血管。

5.4 正確的淋巴廓清術(shù)：與開腹手術(shù)相同，系統(tǒng)、完整、徹底的淋巴結(jié)清掃是保證腔鏡胃癌根治性的基礎(chǔ)。然而，腔鏡操作的特殊性決定了其廓清淋巴結(jié)的獨到性，這種不同之處表現(xiàn)在廓清的順序及方法。由于腔鏡手術(shù)失去了手的直接牽引和拉鉤的清晰暴露，僅僅通過有限的幾把鏡鉗，很難完全展開視野自由的操作，難度相對較大。筆者認為，國內(nèi)唐波等［20］推薦的一種全新手術(shù)路徑和順序值得推廣，即自下而上、由左及右、先大彎后小彎，最后切斷十二指腸和食道的原則。具體步驟如下，No4sb-4sa-10-2；No4sb-4d-15-14v-6；No7-11-9-8a-12a；No5-3-1。按照此種路徑，前3個步驟均在胃大彎側(cè)和胃下方操作，僅最后1個步驟需要短時間掀起肝臟，在胃小彎側(cè)操作，最大限度地避免了反復(fù)牽拉胃，方便了操作，縮短了手術(shù)時間，降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。此外，在廓清時還應(yīng)注意以下幾個方面。1、4sb組淋巴結(jié)廓清時，應(yīng)貼近胰尾裸化胃網(wǎng)膜左血管，于其根部切斷，在此過程中應(yīng)注意不要過于貼近脾臟結(jié)扎血管，否則容易導(dǎo)致脾臟下極缺血，助手操作該部位時應(yīng)注意牽拉力度和動作變換速度，力度過大、變換過快均易撕裂脾下極，出血。2、14v組及6組淋巴結(jié)，充分游離橫結(jié)腸系膜間隙，沿結(jié)腸中靜脈方向分離腸系膜上靜脈，使該靜脈與胃結(jié)干充分暴露，后沿靜脈表面將14v淋巴結(jié)清除。緊貼胰頭部表面在胰十二指腸前筋膜深面分離，暴露胃網(wǎng)膜右靜脈和右結(jié)腸靜脈，在前者匯入胃結(jié)干處切斷后緊貼胰表面清掃6組淋巴結(jié)。3、1及3組淋巴結(jié)，緊貼肝臟組淋巴結(jié)，從肝總動脈、胃十二指腸動脈及胰腺上緣的夾角處切開門靜脈前地筋膜，暴露門靜脈，上抬肝總動脈，沿門靜脈前方游離，逐一清掃門靜脈與肝固有動脈間的淋巴組織。切開肝十二指腸韌帶被膜，脈絡(luò)化肝固有動脈前方及外側(cè)清掃12a組淋巴結(jié)。在胃右動脈的起始部即肝總動脈處結(jié)扎切斷，徹底清掃5組淋巴結(jié)。

5.5 消化道重建方式的正確選擇：腹腔鏡胃癌根治術(shù)消化道重建應(yīng)在保證根治切除的前提下，選擇合適、安全、方便的重建方式［21-22］，遵循輕柔仔細、愛護組織、保護血運、無張力吻合原則［23］。腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)標準吻合方式為Bi11rothⅠ、Bi11rothⅡ、Roux-en-Y式吻合，可以通過小切口輔助或鏡下完成。鑒于小切口能很容易地接近空腸及十二指腸斷端。4～5cm的小切口完全能滿足吻合的需要，因而推薦采用小切口輔助的方法。但也有報道［19］小切口胃十二指腸吻合比較困難，吻合口張力太大，往往是術(shù)后并發(fā)癥的原因。筆者認為，采用小切口輔助吻合時，首先應(yīng)注意小切口的選擇，應(yīng)以直視下為宜，避免伸入腹腔太長，過度牽拉撕裂，增加術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險；其次，要充分游離十二指腸壁，避免吻合時牽拉過度。此外，Ichikawa等［23］認為，腔鏡下行Bi11rothⅠ吻合視野更為清晰.從而避免了周圍組織和器官的意外損傷。對于Bi11rothⅡ吻合，可在距空場吻合口20cm處行空腸側(cè)側(cè)吻合，可以減少反流性胃炎發(fā)生的機會，同時降低十二指腸內(nèi)壓力，減少十二指腸殘端瘺的發(fā)生。Roux-en-Y式吻合在預(yù)防反流性胃炎及安全方面有較大的優(yōu)勢，小切口輔助吻合也較容易完成，但操作對象相對復(fù)雜，吻合時間相對較長［24］，且要注意空腸袢扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險。有報道［25］稱，吻合口狹窄多見于腹腔鏡近端或全胃切除患者，可能與腹腔鏡下游離食管周圍組織過多、吻合時夾閉過厚或與吻合方式有關(guān)。故有專家提倡行食管空腸側(cè)側(cè)吻合會有所改善［26］。

綜上所述，內(nèi)鏡治療是消化道腫瘤外科的發(fā)展趨勢。近年來，腹腔鏡D2甚至D3根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了良好的效果。但由于腹腔鏡手術(shù)的特殊性，手術(shù)中各個環(huán)節(jié)處理不當均有出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，要成功完成腹腔鏡胃癌手術(shù)，預(yù)防并降低并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)者不僅應(yīng)具有開腹胃癌根治術(shù)的豐富手術(shù)經(jīng)驗，而且應(yīng)熟練地掌握各類腹腔鏡器械操作技術(shù)，合理把握手術(shù)適應(yīng)證及選用各種胃腸吻合方式。

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（本文編輯：劉斯靜）

R735.2

A

1007-3205（2012）10-1226-05

2012-03-03；

2012-05-14

楊東東（1968-），男，河北張家口人，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事普外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.049